泌尿科 - 膀胱與排尿功能

泌尿系統疾病

五、膀胱癌 (Bladder Cancer)

• 概述：泌尿系統最常見的腫瘤，最常見組織學類型為泌尿上皮癌 (Urothelial Carcinoma)。
• 危險因子：
  • 鱗狀上皮細胞癌 (Squamous Cell Carcinoma) 的重要危險因子：慢性發炎，如長期導尿、膀胱結石、血吸蟲病 (Schistosomiasis) 等。
  • 芳香胺類化學物質 (如塑膠工廠暴露) 增加泌尿道上皮癌風險。
• 主要症狀：
  • 無痛性肉眼可見血尿 (典型，且為泌尿道惡性腫瘤的警訊)。
  • 當腫瘤侵犯膀胱壁或引起發炎時，可能出現頻尿、急尿、解尿疼痛等膀胱刺激症狀。
  • 尿液整段都是紅的且有條狀血塊，提示出血量較大，且可能來自上泌尿道。
• 膀胱原位癌 (Carcinoma In Situ, CIS)：
  • 定義：一種高惡性度的非肌肉侵犯性膀胱癌。
  • 特徵：扁平、紅色病灶，細胞異型性高，但尚未侵犯到基底膜。
  • 治療目標：預防疾病進展為肌肉侵犯性膀胱癌。
  • 首選治療：膀胱內灌注卡介苗 (BCG)，能引起膀胱局部免疫反應殺死癌細胞。
• 診斷與分期：
  • 腫瘤侵犯深度與治療及預後密切相關，特別是是否侵犯到肌肉層 (muscle-invasive bladder cancer, MIBC)。
  • 經尿道膀胱腫瘤切除術 (Transurethral Resection of Bladder Tumor, TURBT)：
    • 為膀胱腫瘤的初步治療方式。
    • 更是診斷腫瘤侵犯深度的黃金標準。
    • 術中會切除腫瘤組織並特別取深層肌肉層組織進行病理檢查，以確定腫瘤是否侵犯到膀胱肌肉層。
  • 影像學檢查 (CT 或 MRI)：可評估腫瘤大小、位置及初步侵犯深度，但準確性不如病理檢查。
  • 基因表現檢查 (如 FGFR3 和 p53)：提供腫瘤分子特徵和預後信息，但不能直接判斷腫瘤侵犯深度。

六、膀胱功能失調

• 類型：
  • 神經性膀胱 (Neurogenic Bladder)：因腦部病變、神經損傷或系統性疾病影響排尿控制。
    • 原因：脊髓損傷、脊髓脊膜膨出 (Myelomeningocele)、中風、糖尿病神經病變、根治性子宮切除術等。
    • 最常見類型：膀胱逼尿肌反射亢進 (Detrusor Overactivity)。
      • 特徵：膀胱在儲尿期會不自主收縮。
      • 症狀：頻尿、急尿、急迫性尿失禁等儲尿期症狀。
    • 其他類型：逼尿肌收縮力低下 (Detrusor Underactivity)。
      • 定義：膀胱逼尿肌收縮無力，導致排尿困難或排尿不完全。
  • 急迫性尿失禁 (Urgent Incontinence)：
    • 主要原因：膀胱逼尿肌 (detrusor muscle) 過度活躍或不自主收縮，導致突然且強烈的尿意感，難以忍住而漏尿。
    • 機轉：膀胱逼尿肌收縮受副交感神經的乙醯膽鹼 (acetylcholine) 作用於 M3 型毒蕈鹼受體 (muscarinic M3 receptor) 調控。
    • 治療：
      • 首選藥物：抗膽鹼藥物 (antimuscarinic agents)，能阻斷乙醯膽鹼在膀胱逼尿肌的作用，抑制膀胱過度收縮。
    • 鑑別：
      • 甲型交感神經阻斷劑 (α-adrenoceptor blocker)：主要用於放鬆攝護腺和膀胱頸平滑肌，改善良性前列腺增生引起的排尿困難。
      • 橫紋肌鬆弛劑：作用於骨骼肌，與膀胱逼尿肌的平滑肌收縮無關。
      • 尿道懸吊手術：主要用於治療應力性尿失禁 (stress incontinence)。
  • 神經性膀胱與脊髓損傷：
    • Central Cord Syndrome (中央脊髓症候群)：最常見的不完全脊髓損傷症候群。
    • 受傷機轉：最常見為頸椎過度伸展 (hyperextension injury)，常發生在老年人因頸椎退化性病變導致脊髓管狹窄。
    • 特徵：
      • 上肢運動功能缺損比下肢嚴重。
      • 感覺缺損常呈**「懸吊式」分佈 (suspended sensory loss)，尤其影響痛覺和溫度覺**。
      • 可能伴隨膀胱功能障礙，通常表現為尿滯留 (urinary retention)。
    • 預後：通常下肢肌力比上肢早回復且功能恢復程度較好。
  • 高壓性膀胱 (High-pressure Bladder)：
    • 定義：膀胱內壓力過高，特別是在儲尿期或排尿期。
    • 臨床意義 (小兒神經性膀胱)：若膀胱儲尿壓力持續超過 40 cm H2O，會顯著增加膀胱輸尿管逆流 (Vesicoureteral Reflux) 至腎臟的風險，長期可能導致腎臟損害、腎水腫、腎功能不全等上泌尿道病變。因此，40 cm H2O 為重要的危險閾值。

七、泌尿道感染與發炎

• 急性腎盂腎炎 (Acute Pyelonephritis)：
  • 定義：上泌尿道感染，指腎臟和腎盂的感染，通常由細菌從膀胱逆行感染至腎臟引起。
  • 最常見致病菌：大腸桿菌 (Escherichia coli)。
  • 典型症狀：發燒、畏寒、腰部或肋脊角壓痛 (costovertebral angle tenderness)、頻尿、解尿疼痛或急迫感。
  • 診斷：
    • 尿液檢查：大量白血球 (pyuria)，可能伴隨血尿。
    • 血液檢查：可能顯示白血球升高。
    • 主要依據臨床症狀、身體檢查和尿液檢查結果。
  • 治療：主要依賴抗生素，療程通常較長，以確保徹底清除感染，避免復發或產生併發症。

八、泌尿道疾病相關檢查與考量

• 肌酸酐 (Creatinine)：
  • 升高 (如3.0 mg/dL) 表示腎功能不佳。
  • 此時應避免使用會對腎臟造成負擔的顯影劑 (如靜脈腎盂攝影)。
• 尿液細胞學檢查 (Urine Cytology)：
  • 對高惡性度腫瘤敏感性較高 (例如：膀胱原位癌)。
  • 對低惡性度腫瘤敏感性較低。
• 逆行性腎盂攝影 (Retrograde Pyelography)：
  • 直接將顯影劑注入輸尿管和腎盂。
  • 對腎功能影響小。
  • 能清晰顯示上泌尿道病變。
  • 是腎功能不佳時評估上泌尿道血尿的優先選擇。