耳鼻喉科 - 鼻科學

鼻部解剖與生理 (Nasal Anatomy and Physiology)

鼻閥 (Nasal Valve)

• 外鼻閥 (External Nasal Valve)
  • 構成：鼻小柱 (columella)、鼻翼邊緣 (alar rim)、鼻檻 (nasal sill)。
  • 位置：鼻孔入口處。
• 內鼻閥 (Internal Nasal Valve)
  • 構成：鼻中膈 (septum) 後緣、下鼻甲 (inferior turbinate) 前端、上唇外側軟骨 (upper lateral cartilage)。
  • 位置：鼻前庭 (vestibule) 後方約 1.3 公分處。
  • 特點：整個鼻道最狹窄的區域，對鼻腔氣流阻力影響最大。
  • 評估：Modified Cottle maneuver (用手指將臉頰皮膚向外拉，撐開鼻翼，若鼻塞改善則提示內鼻閥功能障礙)。

篩竇解剖 (Ethmoid Sinus Anatomy)

• 鼻丘 (agger nasi cell): 篩竇最前面的一個結構。
• 篩球 (ethmoid bulla): 前篩竇最大且最突出的氣房。
• 基底板 (basal lamella): 中鼻甲的骨性延伸，作為前篩竇和後篩竇的分界。
• 引流 (Drainage):
  • 篩竇漏斗 (ethmoid infundibulum): 負責前篩竇、上頜竇 (maxillary sinus) 和額竇 (frontal sinus) 的引流，匯入中鼻道 (middle meatus)。
  • 後篩竇和蝶竇 (sphenoid sinus): 引流至上鼻道 (superior meatus) 或蝶篩隱窩 (sphenoethmoidal recess)。

鼻部疾病 (Nasal Diseases)

感冒 (Common Cold)

• 常見致病原病毒 (Common Etiological Viruses):
  • 鼻病毒 (Rhinovirus)
  • 冠狀病毒 (Coronavirus)
  • 呼吸道融合病毒 (Respiratory Syncytial Virus, RSV)
  • 副流感病毒 (Parainfluenza virus)
  • 腺病毒 (Adenovirus)
• 不屬於常見致病原 (Not Common Etiological Agents):
  • 疱疹病毒 (Herpes virus): 主要引起唇疱疹、水痘、帶狀疱疹等。
  • 流感病毒 (Influenza virus): 引起流行性感冒 (influenza)，症狀通常更嚴重，與普通感冒不同。

過敏性鼻炎 (Allergic Rhinitis)

• 病生理機轉 (Pathophysiology):
  • 早期發炎反應 (Early Phase Reaction):
    • 第一次接觸過敏原：致敏化 (sensitization)，產生特異性免疫球蛋白 E (IgE) 附著於肥大細胞 (mast cells)。
    • 再次接觸過敏原： 過敏原與 IgE 結合，肥大細胞釋放組織胺 (histamine) 等介質，迅速引起打噴嚏、流鼻水、鼻癢、鼻塞。
  • 晚期發炎反應 (Late Phase Reaction): 早期反應數小時後，發炎介質持續釋放，發炎細胞 (如嗜酸性球 (eosinophils)、淋巴球) 浸潤，導致鼻黏膜持續腫脹、鼻塞加重、嗅覺減退。
• 理學檢查發現 (Physical Examination Findings):
  • 鼻尖上橫紋 (transverse supratip nasal crease): 因「過敏性敬禮 (allergic salute)」長期推揉鼻尖形成。
  • 熊貓眼 (allergic shiners): 下眼瞼暗沉黑眼圈，因鼻腔黏膜水腫導致鼻部靜脈回流受阻。
  • Dennie-Morgan folds: 下眼瞼下方額外皺褶。
• 常見過敏原 (Common Allergens in Taiwan):
  • 最常見：塵蟎 (dust mites)。
  • 其他：動物皮毛、蟑螂、黴菌。
• 細胞激素 (Cytokines) 變化 (過敏反應中):
  • 增加：
    • 介白素-4 (IL-4): 誘導 B 細胞產生 IgE 抗體，促進 Th2 細胞分化。
    • 介白素-5 (IL-5): 活化和趨化嗜酸性球。
    • 介白素-13 (IL-13): 促進 IgE 產生和黏液分泌。
  • 最不可能增加：介白素-10 (IL-10) (抗發炎細胞激素，抑制免疫反應)。
• 治療 (Treatment):
  • 第一線選項 (First-line Options):
    • 類固醇鼻噴劑 (intranasal steroid): 最有效。
    • 抗組織胺 (antihistamine): 口服或鼻噴劑。
    • 去充血劑 (decongestant): 緩解鼻塞，但需注意使用時間 (防藥物性鼻炎)。
  • 非第一線選項 (Non-first-line Option):
    • 免疫治療 (immunotherapy): 針對對第一線藥物反應不佳或有嚴重症狀的病人。

非過敏性鼻炎 (Non-allergic Rhinitis)

• 病因 (Etiology): 非過敏原引起。
• 治療 (Treatment):
  • 有效藥物：類固醇鼻噴劑 (intranasal corticosteroids)。
  • 可能有效：抗組織胺鼻噴劑 (intranasal antihistamines) (效果不如類固醇鼻噴劑)。
  • 效果較差：口服第一代抗組織胺 (first-generation antihistamines) (副作用多)。
  • 效果最差：口服第二代抗組織胺 (second-generation antihistamines) (主要作用於組織胺受體，對非過敏原引起的炎症反應效果不佳)。

流鼻血 (Epistaxis)

• 好發族群/危險因子 (Risk Factors):
  • 乾燥季節 (鼻黏膜乾燥、脆弱)。
  • 小孩 (鼻黏膜脆弱、挖鼻孔)。
  • 老年人 (高血壓、動脈硬化、服用抗凝血劑)。
• 出血點 (Bleeding Sites):
  • 前鼻腔出血 (Anterior Epistaxis): 佔所有流鼻血的絕大多數 (約 90%)。
    • 來源：李氏叢 (Kiesselbach's plexus) (鼻中隔前方血管網)。
  • 後鼻腔出血 (Posterior Epistaxis): 較少見，但出血量大且難以止血。
    • 來源：蝶腭動脈 (sphenopalatine artery) 或篩動脈 (ethmoidal artery) 分支。
• 治療 (Treatment):
  • 初步處理： 讓病人身體前傾，用手指加壓鼻翼兩側 (前鼻中隔處) 10-15 分鐘。
  • 若加壓無效：鼻填塞 (nasal packing) (可選擇凡士林紗布、可吸收性敷料或氣球式鼻填塞器)。
  • 止血材料：膠原蛋白凝膠基質 (collagen gel matrix)、氧化纖維素 (oxidized cellulose) 敷料。
  • 最終手段 (嚴重或頑固性出血)： 動脈結紮 (artery ligation) (如前篩動脈結紮)。
  • 不適當處理： 加壓鼻骨處 (無效)。

嗅覺異常 (Olfactory Dysfunction)

• 常見原因 (Common Causes):
  • 病毒性上呼吸道感染 (post-viral olfactory loss)。
  • 頭部外傷 (head trauma) (可能直接損傷嗅神經或嗅球)。
  • 鼻竇疾病 (sinonasal diseases) (如鼻息肉、慢性鼻竇炎，會物理性阻礙氣味分子到達嗅覺上皮，或引起發炎)。
• 最不常見原因 (Least Common Cause):
  • 中樞神經腫瘤 (central nervous system tumors) (如顱底腫瘤，發生率遠低於其他原因)。

鼻竇疾病 (Paranasal Sinus Diseases)

鼻竇炎影像診斷 (Sinusitis Imaging Diagnosis)

• 電腦斷層 (CT scan):
  • 優點：比X光清楚，能提供更詳細的骨骼和軟組織影像，是評估鼻竇病變的黃金標準。
  • 缺點：輻射劑量較高。
  • 應用：
    • 評估慢性鼻竇炎、併發症或術前規劃。
    • 急性鼻竇炎合併意識不清 (顱內併發症警訊) 時，必須立即進行 CT scan (尤其是加強對比劑的CT)，X光無法提供足夠資訊。
    • 注射對比劑有助於區分發炎性病變和腫瘤。
• 鼻竇X光攝影 (Paranasal Sinus X-ray Views):
  • Caldwell view (Occipitofrontal view):
    • 目的：主要用於觀察額竇 (frontal sinuses) 和篩竇 (ethmoid sinuses)。
    • 缺點：顳骨岩脊 (petrous ridge) 會遮蔽部分上頜竇 (maxillary sinuses)，使其判讀不易。
  • Waters view (Occipitomental view):
    • 目的：觀察上頜竇的最佳角度，顳骨岩脊會投射到上頜竇下方，不會遮蔽。也可用於觀察額竇和蝶竇。
  • Skull lateral view:
    • 目的：觀察所有鼻竇的前後徑、蝶竇 (sphenoid sinuses) 和額竇。
    • 缺點：左右鼻竇重疊，無法單獨評估。
  • Submental view (Hirtz view):
    • 目的：主要用於觀察蝶竇和篩竇，以及顴弓 (zygomatic arches)。
    • 缺點：上頜竇的影像會被下頜骨和顱底遮蔽。
  • 診斷鼻竇炎時 X 光表現： 鼻竇腔因發炎、積液或黏膜增厚而呈現廣泛性白色陰影 (opacification) 或液氣平面 (air-fluid level)。
  • 上頜竇 (maxillary sinus) 是最常受影響的鼻竇，因此 X 光片上看到雙側上頜竇的廣泛性白色陰影是慢性鼻竇炎的典型表現。

急性鼻竇炎 (Acute Rhinosinusitis)

• 區分病毒性 vs. 細菌性 (Distinguishing Viral vs. Bacterial):
  • 最關鍵指標：病程長短。
    • 病毒性： 大多數由病毒引起，通常在 7-10 天內自行緩解。
    • 細菌性： 症狀持續超過 10 天沒有改善，或者在初期改善後又惡化 (雙重惡化現象, double worsening)。
  • 其他症狀 (分泌物濃稠度、發燒、影像學) 初期難以明確區分。
• 致病菌 (Etiology):
  • 病毒性： 大多數由病毒引起。
  • 細菌性：
    • 最常見三種：
      1. 肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)
      2. 流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae)
      3. 卡他莫拉菌 (Moraxella catarrhalis) (尤其在兒童)。
    • 不常見：
      • 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus): 通常不是首要或最常見致病菌。
      • 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa): 通常與醫院內感染、免疫功能低下病人、囊狀纖維化 (cystic fibrosis) 或慢性鼻竇炎的難治性病例有關。
• 治療 (Treatment):
  • 病毒性： 支持性治療。
  • 細菌性：
    • 第一線抗生素：amoxicillin (在沒有抗藥性風險的情況下)。
    • 局部皮質類固醇鼻內噴劑 (intranasal corticosteroids): 有效減輕鼻竇黏膜水腫和發炎。

慢性鼻竇炎 (Chronic Rhinosinusitis, CRS)

• 診斷： 鼻竇黏膜發炎持續超過 12 週。常見症狀包括鼻塞、流膿涕、臉部脹痛或壓迫感、嗅覺減退等。
• X光表現： 鼻竇腔因發炎、積液或黏膜增厚而呈現廣泛性白色陰影 (opacification) 或液氣平面 (air-fluid level)。上頜竇 (maxillary sinus) 是最常受影響的鼻竇，因此 X 光片上看到雙側上頜竇的廣泛性白色陰影是典型表現。
• 致病原因 (無合併鼻息肉者):
  • 解剖問題 (anatomic factors): 如鼻中膈彎曲、鼻甲肥大等，會影響鼻竇的通氣和引流。
  • 黏液纖毛功能障礙 (mucociliary dysfunction): 導致黏液滯留和感染。
  • 骨性發炎 (bone inflammation): 鼻竇骨壁的發炎反應。
  • 不屬於直接致病原因：耳咽管功能異常 (Eustachian tube dysfunction) (主要影響中耳，導致中耳積水或中耳炎)。

過敏性黴菌性鼻竇炎 (Allergic Fungal Rhinosinusitis, AFRS)

• 性質： 是一種對空氣中黴菌產生過敏反應的疾病，並非侵入性感染。
• 組織病理學特徵 (Histopathological Features):
  • 黏液中充滿黴菌菌絲、Charcot-Leyden crystals。
  • 大量嗜酸性球 (eosinophil) 浸潤。
  • 無嗜中性球 (neutrophil) 浸潤 (嗜中性球浸潤通常與細菌感染或急性發炎相關)。
• 影像學 (CT): 黴菌團塊因含有重金屬和鈣化，在電腦斷層上會呈現高密度 (hyperattenuation) 影像。
• 骨骼變化： 由於慢性發炎和壓力效應，AFRS 常會導致鼻竇壁的骨重塑 (bone remodeling)，甚至骨侵蝕 (bone erosion) (但通常是非侵入性的)。

鼻竇炎併發症 (Sinusitis Complications)

• 眼眶蜂窩性組織炎 (Orbital Cellulitis):
  • 最常見感染來源：篩竇 (ethmoid sinus) (因篩竇與眼眶之間只有一層薄骨板 lamina papyracea 相隔)。
  • 蝶竇 (sphenoid sinus) 感染雖然也可能蔓延，但並非最常見的途徑。
• 巴特氏額頭膨腫 (Pott Puffy Tumor):
  • 病因：額竇 (frontal sinus) 感染擴散到額骨 (frontal bone) 造成的骨髓炎 (osteomyelitis) 和骨膜下膿瘍 (subperiosteal abscess)。
  • 好發：兒童和青少年 (因其額骨板較薄，且骨膜與骨頭的附著較鬆散)。
  • 早期症狀：可能只有輕微的局部軟組織硬化，容易導致延遲診斷。
  • 嚴重性：感染可能進一步擴散到顱內，引起腦膜炎 (meningitis) 或腦膿瘍 (brain abscess)。
  • 與自體免疫性疾病 (autoimmune disease) 無直接關聯。
• 海綿竇栓塞 (Cavernous Sinus Thrombosis, CST):
  • 病因： 是一種罕見但嚴重的疾病，通常是臉部或鼻竇感染 (如鼻竇炎、蜂窩組織炎、癤子) 擴散到海綿竇引起。
  • 解剖相關： 海綿竇位於蝶骨兩側，內部有頸內動脈、動眼神經 (III)、滑車神經 (IV)、外展神經 (VI) 以及三叉神經的第一、二分支 (V1, V2) 通過。
  • 臨床表現：
    • 感染源：常有臉部或鼻竇感染史。
    • 早期症狀：發燒、劇烈頭痛（常在眼後或額部）、眼眶周圍疼痛。
    • 眼部症狀：由於腦神經 III, IV, VI 受損，會出現複視、眼球運動障礙、眼瞼下垂。也可能出現眼球突出、結膜水腫、視力下降。
    • 全身症狀：高燒、畏寒、意識改變。
• Chandler's 分類 (鼻竇炎引起的眼部併發症分級):
  • 診斷：CT掃描是診斷眼眶併發症的黃金標準，能精確定位感染範圍，區分蜂窩組織炎和膿瘍，並評估是否需要手術引流。
  • Group I：隔膜前眼眶蜂窩組織炎 (Preseptal orbital cellulitis): 感染位於眼眶隔膜（orbital septum）前方，主要影響眼瞼和眼周軟組織，眼球運動和視力通常正常。CT上不會有眼眶內部的病變。
  • Group II：眼眶蜂窩組織炎 (Orbital cellulitis): 感染穿過眼眶隔膜，擴散到眼眶內的脂肪和軟組織，但沒有形成局限性膿瘍。CT上會看到眼眶脂肪瀰漫性發炎、混濁，可能伴隨眼外肌腫脹。
  • Group III：眼眶骨膜下膿瘍 (Subperiosteal abscess): 膿液積聚在眼眶骨壁和骨膜之間，將骨膜剝離並推擠眼眶內容物。通常發生在篩竇感染後，因篩骨紙樣板（lamina papyracea）薄弱，膿液容易穿透並在骨膜下形成膿瘍。CT上可見界線分明的梭狀或半月形積液。
  • Group IV：眼眶膿瘍 (Orbital abscess): 膿液積聚在眼眶脂肪或眼外肌內部，形成一個獨立的膿包，但不在骨膜下。CT上可見眼眶內部的局限性液體積聚，周圍有發炎反應。
  • Group V：海綿竇栓塞 (Cavernous sinus thrombosis): 最嚴重的併發症，感染擴散至顱內海綿竇，可能導致多條顱神經麻痺、視力喪失甚至死亡。

鼻部腫瘤與血管畸形 (Nasal Tumors and Vascular Malformations)

鼻及鼻竇倒生性乳突瘤 (Inverted Papilloma)

• 性質： 是一種良性但有侵犯性和惡性轉變潛力的腫瘤。
  • 有 5-15% 的機率合併惡性鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)。
• 特點： 上皮細胞向基底膜內生長，容易復發。
• 影像學： 電腦斷層 (CT) 常可見腫瘤起源處有局部骨質增生 (hyperostosis)。
• 病因： 研究顯示可能與人類乳突病毒 (HPV) 第 6、11 型等低危險型病毒感染有關。
• 診斷： 雖然腫瘤血管豐富，但術前切片 (biopsy) 是確診並排除惡性變化的必要檢查。

遺傳性出血性血管擴張症 (Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia, HHT) / Osler-Weber-Rendu syndrome

• 遺傳模式 (Inheritance): 體染色體顯性遺傳。
• 主要特徵 (Key Features): 全身多處黏膜和器官出現異常的血管擴張 (telangiectasias) 或動靜脈畸形 (arteriovenous malformations, AVMs)。
• 臨床表現 (Clinical Manifestations):
  • 反覆性流鼻血 (epistaxis): 幾乎所有患者都會發生。
  • 其他常見出血部位包括胃腸道 (導致黑便、貧血)，也可能影響肺部、肝臟、腦部等器官。
• 診斷依據 (Diagnostic Criteria): 反覆性流鼻血、多處黏膜血管擴張、內臟器官動靜脈畸形、家族史。
• 鼻部治療 (Nasal Treatment):
  • 最佳/最持久治療：皮瓣移植手術 (Skin graft) 或黏膜移植手術 (Mucosal graft) (特別是鼻中膈皮膚移植術 septodermoplasty)，可以覆蓋住病變的鼻黏膜，提供更堅韌的屏障，從根本上減少出血的頻率和嚴重度。
  • 有效方法： 鼻內雷射燒灼 (endonasal lasering) 或雙極電燒 (bipolar diathermy) 直接處理出血點。
  • 可用於嚴重出血或較大動靜脈畸形： 血管栓塞術 (vascular embolization)。
  • 輔助護理： 規律的鼻腔生理食鹽水護理 (有助於保持濕潤、減少乾燥和結痂)。
  • 效果不佳/不恰當： 血管結紮 (vessel ligation) (對於廣泛性、多發性的血管病變效果不佳)。

鼻部外傷與異物 (Nasal Trauma and Foreign Bodies)

鼻腔內異物 (Nasal Foreign Body)

• 好發族群 (Predisposing Populations): 兒童、智能不足或罹患精神疾病的成人。
• 症狀： 初期症狀不明顯，可能只有單側鼻塞或流鼻涕。
• 鈕扣電池 (Button Battery):
  • 危險性： 是一種特別危險的鼻腔異物，因為它會產生電流，導致組織壞死、穿孔，甚至腐蝕。
  • 處理： 必須立即取出，不可延遲。不應使用鼻滴劑潤滑 (可能延誤取出時間或加劇組織損傷)。
  • 診斷：X 光檢查可以幫助確認其位置和大小。

鼻部手術與併發症 (Nasal Surgery and Complications)

內視鏡鼻竇手術 (Endoscopic Sinus Surgery, ESS) 併發症

• 常見/嚴重併發症 (Common/Serious Complications):
  • 腦膜炎 (meningitis) (顱內併發症)。
  • 複視或失明 (diplopia or blindness) (眼眶併發症)。
  • 腦脊髓液鼻漏 (CSF rhinorrhea) (顱底損傷)。
• 最不常見併發症 (Least Common Complication):
  • 馬鞍鼻 (saddle nose) (通常與鼻中膈穿孔、鼻骨損傷或開放性鼻部手術有關，與內視鏡鼻竇手術的直接關聯性較低)。

鼻功能評估方法 (Nasal Function Assessment Methods)

• Acoustic rhinometry (聲學鼻阻力測量儀): 利用聲波反射原理，測量鼻腔內的截面積 (cross-sectional area) 和體積 (volume)，評估鼻腔空間大小和阻塞程度。
• Rhinomanometry (鼻阻力測量儀): 測量鼻腔內的氣流和壓力，計算鼻腔阻力 (nasal resistance)，評估鼻腔通氣功能。
• Nasal peak flowmetry (鼻尖峰流速計): 測量用力呼氣或吸氣時通過鼻腔的最大氣流量 (peak nasal inspiratory/expiratory flow)，反映鼻腔通氣能力。
• Nasometry (鼻音測量儀): 測量說話時從鼻腔和口腔發出的聲音能量比例，評估聲音的鼻音化程度 (nasality)，主要用於評估軟腭功能和鼻咽閉合不全 (velopharyngeal insufficiency)，不直接評估鼻腔的立體構造。