耳鼻喉科 - 咽喉與氣管食道科學

咽喉良性/發炎疾病 (Benign/Inflammatory Laryngeal & Pharyngeal Diseases)

扁桃腺周圍膿瘍 (Peritonsillar Abscess, PTA)

• 定義：頭頸部深部感染 (Deep Neck Infection, DNI) 中最常見的一種，為扁桃腺後方軟組織的感染。
• 病因：即使使用抗生素，若感染未有效控制仍可能形成膿瘍。
• 治療：
  • 首選：抗生素 (Antibiotics) 配合引流 (Drainage)。
  • 引流方式：針吸 (Needle Aspiration) 或切開引流 (Incision and Drainage, I&D)。
  • 緊急扁桃腺切除術 (Quinsy Tonsillectomy)：並非經常採用的治療方式，僅在特定情況下考慮，如嚴重氣道阻塞、引流失敗或反覆發作。

咽喉念珠菌感染 (Pharyngeal Candidiasis)

• 病因：由白色念珠菌 (Candida albicans) 引起。
• 危險因子 (Risk Factors)：
  • 免疫抑制：如糖尿病 (Diabetes Mellitus)、HIV感染、化療、放射治療。
  • 藥物使用：長期使用吸入式類固醇 (Inhaled Corticosteroid, ICS)、廣效抗生素使用。
  • 其他：嬰幼兒及老年人。
• 臨床表現：
  • 症狀：喉嚨疼痛 (Sore Throat/Odynophagia)、吞嚥不適 (Dysphagia)、味覺改變。
  • 內視鏡影像：咽喉黏膜上散佈白色、乳酪狀或棉絮狀斑塊，通常可刮除，刮除後下方黏膜紅腫或輕微出血。
• 預防：使用吸入式類固醇後漱口。
• 治療：局部或全身性抗真菌藥物。

聲帶病變比較

反常性聲帶運動障礙 (Paradoxical Vocal Fold Movement Disorder, PVFMD)

• 定義：功能性呼吸道阻塞，聲帶在吸氣時不正常地閉合。
• 臨床表現：
  • 主要症狀為吸氣時的喘鳴聲 (Inspiratory Stridor) 和呼吸困難 (Dyspnea)，易誤診為氣喘。
  • 通常發生在清醒時，尤其在運動、壓力或接觸刺激物後，睡眠時較少發生。
• 相關疾病：梅格氏症候群 (Meige Syndrome) (局部肌張力不全症)。
• 治療：呼吸練習、語言治療、心理諮詢，嚴重時可考慮肉毒桿菌素 (Botox) 注射到聲帶內收肌群。

聲帶與發聲生理 (Vocal Cords & Phonation Physiology)

喉部神經支配與聲帶功能 (Laryngeal Innervation & Vocal Cord Function)

• 喉返神經 (Recurrent Laryngeal Nerve, RLN)：
  • 支配除了環甲肌 (Cricothyroid Muscle) 以外的所有喉內肌，負責聲帶的內收 (Adduction) 和外展 (Abduction)。
  • 左側喉返神經路徑較長，會繞過主動脈弓，因此更容易受到胸腔內病變的壓迫或損傷。
• 上喉神經外支 (External Branch of Superior Laryngeal Nerve, EBSLN)：
  • 唯一支配環甲肌 (Cricothyroid Muscle)。
  • 環甲肌功能：拉緊聲帶，使音調升高。
  • EBSLN 受損會導致聲帶張力下降，聲音變得低沉、沙啞，或無法發出高音。

聲帶麻痺 (Vocal Fold Paralysis, VFP)

• 病因：通常是喉返神經 (RLN) 受損。
  • 成人最常見原因：腫瘤（如肺癌、食道癌、甲狀腺癌）壓迫或侵犯 RLN，以及甲狀腺手術的併發症。
  • 先天性：Arnold-Chiari malformation 等中樞神經系統畸形可能導致雙側聲帶麻痺。
• 單側聲帶麻痺 (Unilateral VFP)：
  • 症狀：主要為聲音沙啞 (Hoarseness) 和嗆咳 (Choking)。
  • 呼吸困難 (Dyspnea)：較不常見。
  • 好發側別：左側較常見。
  • 診斷：喉內視鏡檢查。
  • 後續檢查：需安排頭頸胸部斷層掃瞄 (CT scan of Head, Neck, and Chest)，涵蓋 RLN 的完整走行路徑。
• 雙側聲帶麻痺 (Bilateral VFP)：
  • 症狀：主要問題是呼吸困難 (Dyspnea)，因兩側聲帶都無法外展導致聲門狹窄。
• 神經重建手術 (Reinnervation)：
  • 常用頸袢 (Ansa Cervicalis) 的分支作為供體神經。
  • 脊副神經 (Spinal Accessory Nerve) 較少用於聲帶重建。

喉癌 (Laryngeal Cancer)

• 最常見類型：鱗狀上皮細胞癌 (Squamous Cell Carcinoma, SCC)。
• 喉部解剖分區：
  • 上聲門區 (Supraglottis)：會厭、假聲帶。
  • 聲門區 (Glottis)：真聲帶。
  • 下聲門區 (Subglottis)：真聲帶下方至氣管環狀軟骨下緣。
• 聲門區癌 (Glottic Cancer)：
  • 好發率：約佔喉癌的 60-70%。
  • 最常見症狀：聲音沙啞 (Hoarseness)，為早期症狀，預後通常較好。
  • 淋巴轉移：早期聲門癌淋巴引流相對稀疏，頸部淋巴結轉移率較低。
  • 危險因子 (Risk Factors)：吸菸 (Smoking) 和飲酒 (Alcohol) 是主要危險因子。
• 晚期症狀：吞嚥疼痛 (Odynophagia)、喘鳴 (Stridor)、呼吸困難 (Dyspnea)。
• 早期喉癌 (T1, T2) 治療：
  • 治療方式：手術切除 (Surgical Resection)（如內視鏡雷射切除術）或放射線治療 (Radiation Therapy, RT)。
  • 效果：兩者在局部控制率、治癒率和存活率方面通常相似。
  • 喉保存：若手術方式得當，其長期的喉保存效果可以非常好。

言語障礙 (Speech Disorders)

• 口吃 (Stuttering)：
  • 定義：言語流暢性障礙。
  • 表現：語音、音節或單字的重複、延長，或在發音前出現停頓、阻塞，尤其常發生在句子的開頭。
• 吶吃 (Dysarthria)：
  • 定義：控制說話的肌肉無力、麻痺或協調不良。
  • 表現：發音不清、語速異常、音量控制困難。
• 失語症 (Aphasia)：
  • 定義：腦部受損導致的語言理解或表達能力受損。
  • 表現：影響詞彙選擇、語法結構、無法理解指令。
• 失用症 (Apraxia)：
  • 定義：無法執行有目的的動作，即使肌肉力量和感覺正常。
  • 言語失用症 (Apraxia of Speech)：無法精確地計畫和執行說話所需的動作。

吞嚥生理、評估與治療 (Swallowing Physiology, Assessment & Therapy)

吞嚥生理 (Swallowing Physiology)

• 吞嚥過程：分為口腔期 (Oral Phase)、咽部期 (Pharyngeal Phase) 和食道期 (Esophageal Phase)。
• 咽部期 (Pharyngeal Phase)：
  • 特徵：反射性 (Reflexive)，由腦幹控制，通常在約 1 秒內完成。
  • 觸發：食團接觸到咽門弓或後咽壁時，會刺激感覺受器，開啟吞嚥反射。
  • 呼吸道保護機制：
    • 暫時停止呼吸 (Apneic Pause)。
    • 聲帶 (Vocal Cords) 閉合。
    • 會厭軟骨 (Epiglottis) 後傾下壓。
    • 舌骨 (Hyoid Bone) 和喉部 (Larynx) 整體往上往前拉。
  • 鼻咽腔保護：軟腭 (Soft Palate) 上抬並後縮，關閉鼻咽腔。
  • 食道入口開放：環咽肌 (Cricopharyngeus Muscle)（上食道括約肌 UES 的一部分）在吞嚥反射發生時會放鬆並打開。

吞嚥功能評估 (Swallowing Function Assessment)

• 構音器官功能測試 (Articulation Organ Function Test)：
  • 舌頭功能：說 "la—la—la"。
  • 口唇功能：說 "pa—pa—pa"。
  • 軟腭功能：說 "ka—ka—ka"。
• 黃金標準檢查 (Gold Standard)：
  • 錄影螢光吞嚥檢查 (Videofluorographic Swallowing Study, VFSS)，又稱改良式鋇劑吞嚥檢查 (Modified Barium Swallow, MBS)。
  • 特點：能提供吞嚥過程的動態影像，客觀評估，顯示食物是否進入氣管 (Aspiration) 或殘留在咽部 (Residue)。
• 吞嚥影像檢查適應症 (Indications for Swallowing Imaging)：
  • 吞嚥困難症狀持續惡化。
  • 吞嚥固體食物困難且症狀逐漸加劇（可能暗示機械性阻塞）。
  • 原因不明的吞嚥困難。
  • 有吸入性肺炎 (Aspiration Pneumonia) 風險。
  • 對初步治療反應不佳。
  • 不適用於：偶發吞嚥不順、新生兒溢奶（除非有其他嚴重症狀）、突發胸悶灼熱感（更像 GERD）。
• 改良式鋇劑吞嚥檢查 (MBS) 與軟式內視鏡吞嚥檢查 (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES) 比較：

吞嚥治療策略 (Swallowing Therapy Strategies)

• 吞嚥反射刺激 (Swallowing Reflex Stimulation)：
  • 冰冷食物：能提供強烈的溫度刺激，有效促進吞嚥反射。
  • 溫度刺激 (Thermal Stimulation)：使用冰冷棉棒或探頭輕觸口腔和咽部，以誘發或增強吞嚥反射。
• 姿勢調整與技巧 (Postural Adjustments & Techniques)：
  • 低頭姿勢 (Chin-Tuck)：保護氣道，減少誤吸，擴大會厭谷空間。
  • 頭傾向 (Head Tilt)：將頭傾向健側，利用重力將食物引導至較有力的一側。
  • 頭轉向 (Head Turn)：將頭轉向患側（或較弱側），關閉患側咽部通道，迫使食物流向健側，減少食物在患側梨狀竇滯留。
  • 孟德森吞嚥手法 (Mendelsohn Maneuver)：在吞嚥高峰時主動維持喉部上抬，延長 UES 開啟時間。
  • Shaker運動 (Shaker Exercise)：強化舌骨上肌群，改善喉部上抬和 UES 開啟。
  • Masako運動 (Masako Exercise)：在吞嚥時將舌頭伸出並咬住，強化咽部收縮肌。
• 食物質地調整 (Food Texture Modification)：
  • 食物增稠劑 (Thickener)：增加食物黏稠度，減緩流速，降低誤吸風險。
• 特殊情況處理 (Special Cases)：
  • 全舌切除 (Total Glossectomy)：導致口中食物後送功能不足。進食時採用抬下巴 (Chin-Up) 姿勢，利用重力輔助。
  • 腦幹中風導致吞嚥反射消失：初期治療可考慮溫度刺激。

氣道急症與食道異物 (Airway Emergencies & Esophageal Foreign Bodies)

氣道阻塞與管理 (Airway Obstruction & Management)

• 喉頭痙攣 (Laryngospasm)：
  • 定義：聲帶反射性、不自主地關閉，導致氣道阻塞。
  • 誘發原因：麻醉深度不足時，咽喉或氣道刺激。
  • 併發症：負壓肺水腫 (Negative-Pressure Pulmonary Edema)。
  • 處理：需立即處理。
• 急性會厭炎 (Acute Epiglottitis)：
  • 定義：會厭軟骨及其周圍組織快速發炎腫脹，可能迅速導致急性呼吸道阻塞。
  • 病因：成人常見為肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。兒童時期主要為 B 型嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae type b, Hib)。
  • 臨床表現：高燒、劇烈喉嚨痛、吞嚥困難（流口水）、聲音沙啞、呼吸急促、吸氣性喘鳴 (Stridor)。
  • 診斷：
    • 咽喉內視鏡檢查：金標準，可見會厭軟骨嚴重腫脹。
    • 側頸部 X 光：可見**「拇指徵象 (Thumb Sign)」**。
    • 鑑別診斷：與急性喉氣管支氣管炎 (Croup) 區分，Croup 可見「尖塔徵象 (Steeple Sign)」。
• 吸入性損傷 (Inhalation Injury)：
  • 情境：密閉火場被救出。
  • 臨床表徵：臉部燒傷、口鼻處有燻黑炭渣、鼻毛燒焦、聲音沙啞、喘鳴聲、咳嗽、呼吸困難。
  • 處理原則：
    • 保護呼吸道：首要優先，預防性氣管內管置放 (Endotracheal Intubation)。
    • 氧氣治療：給予 100% 潮濕氧氣。
    • 一氧化碳中毒評估：檢驗血中一氧化碳濃度。
    • 輸液管理：避免過度輸液。
• 氣道輔助工具 (Airway Adjuncts)：
  • 口咽人工氣道 (Oropharyngeal Airway, OPA)：適用於無意識、無嘔吐反射的病人。
  • 鼻咽人工氣道 (Nasopharyngeal Airway, NPA)：適用於有意識但需要氣道支持，或有嘔吐反射的病人。禁忌：顱底骨折、嚴重鼻部創傷。
• 外科呼吸道建立 (Surgical Airway Establishment)：
  • 環甲膜切開術 (Cricothyrotomy)：
    • 適用：緊急情況下建立呼吸道。
    • 位置：環甲膜 (Cricothyroid Membrane)。
    • 特點：操作快速，併發症風險相對低。
    • 時效：通常只用於短期（數小時至數天）。
  • 氣管切開造口術 (Tracheostomy)：
    • 適用：建立長期呼吸道繞道。
    • 位置：通常在第二到第四氣管環之間。
    • 出血來源：甲狀腺峽部血管、下甲狀腺靜脈，或無名動脈。

食道異物 (Esophageal Foreign Bodies)

• 好發位置 (Common Locations)：
  1. 上段食道：環咽肌處，最常見。
  2. 中段食道：主動脈弓和左主支氣管壓迫處。
  3. 下段食道：橫膈裂孔處。
• 診斷與移除 (Diagnosis & Removal)：
  • X 光檢查：對於放射線不透光的異物有高診斷價值。
  • 食道鏡移除：
    • 硬式食道鏡：通常在全身麻醉下進行。
    • 軟式食道鏡：侵入性較小。
  • 第二次探查 (Second Look)：異物取出後建議進行，檢查食道黏膜損傷。
• 併發症與處理 (Complications & Management)：
  • 鈕扣電池 (Button Battery) 誤食：耳鼻喉科急症，必須緊急移除。
  • 食道破裂 (Esophageal Perforation)：食道鏡術中最嚴重的併發症。
    • 處理原則：立即禁食 (NPO)、放置鼻胃管 (Nasogastric Tube, NGT) 引流、給予廣效性抗生素，並緊急會診外科。

腐蝕性物質誤食 (Corrosive Ingestion)

• 酸性物質 (Acid)：引起凝固性壞死 (Coagulation Necrosis)，主要造成表面損傷。
• 鹼性物質 (Alkaline)：引起液化性壞死 (Liquefaction Necrosis)，造成更廣泛和深層的組織損傷。
• 處理原則：
  • 不應催吐或嘗試中和。
  • 食道內視鏡檢查：通常建議在誤食後 12-24 小時內進行，最晚不超過 48 小時。

睡眠呼吸中止症 (Sleep Apnea Syndrome)

阻塞性睡眠呼吸中止症 (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)

• 定義：睡眠期間上呼吸道反覆塌陷。
• 診斷標準：
  • 多項睡眠檢查 (Polysomnography, PSG) 是黃金標準。
  • 呼吸中止-低通氣指數 (Apnea-Hypopnea Index, AHI) ≥ 5 次/小時。
• 呼吸道阻塞位置：最常發生在軟腭 (Soft Palate) 和口咽側壁 (Lateral Pharyngeal Wall)，舌根也是常見阻塞部位。
• 治療：
  • 成人首選：鼻部連續陽壓呼吸 (Nasal Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)。
  • 兒童首選：扁桃腺與腺樣體切除 (Adenotonsillectomy)。

逆流性疾病 (Reflux Disorders)

胃食道逆流 (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD) 與喉咽逆流 (Laryngopharyngeal Reflux, LPR)

• 胃食道逆流 (GERD)：
  • 主要症狀：胃灼熱感 (Heartburn) 和胃酸逆流。
  • 發生時間：常因平躺時重力作用減弱而加重。
• 喉咽逆流 (LPR)：
  • 定義：胃酸逆流到喉部和咽部。
  • 主要症狀：喉嚨異物感、慢性咳嗽、聲音沙啞、清喉嚨。
  • 胃灼熱感：通常沒有或很少有。
  • 發生時間：症狀通常在白天直立時發生。
  • 診斷黃金標準：24 小時雙探頭 pH 值監測 (24-hour Dual-Probe pH Monitoring)。
  • 咽喉內視鏡 (Laryngoscopy)：可觀察到喉部發炎徵象，但不是診斷的黃金標準。

其他 (Others)

成人原因不明之聲門下狹窄 (Idiopathic Subglottic Stenosis, iSGS)

• 定義：病因不明的罕見疾病。
• 流行病學：多發生於 30-50 歲的生育年齡層女性 (女性與男性比例約 9:1)。
• 相關因素：
  • 女性荷爾蒙：聲門下檢體中可發現較多的雌激素受體。
  • 逆流性咽喉炎 (Laryngopharyngeal Reflux, LPR)：被認為與 iSGS 的發生和惡化有關。