眼科 - 角膜疾病

角膜疾病

角膜解剖與生理

• 角膜層次：共 六層，由外而內依序為：

  1. 上皮層 (Epithelium)
  2. 鮑曼氏膜 (Bowman's membrane)
  3. 基質層 (Stroma)
  4. 杜阿層 (Dua's layer)
  5. 後彈力層 (Descemet's membrane)
  6. 內皮層 (Endothelium)

• 各層特徵與功能：

  • 上皮層：由 角膜緣幹細胞 負責再生與更新。
  • 鮑曼氏膜：
    • 位於基質層最外側的緻密層，由 膠原纖維 組成 (非細胞分泌)。
    • 不是上皮細胞的基底膜。
    • 無法再生，受損後會形成 疤痕。
  • 基質層：
    • 由規則排列的 膠原纖維 和 蛋白聚醣 (proteoglycan) 維持其間距。
    • 規則的排列是維持 角膜透明度 的關鍵。
  • 內皮層：
    • 單層細胞，位於角膜最內層，直接接觸 房水。
    • 出生後細胞幾乎 不分裂，成人幾乎 沒有再生能力。
    • 細胞數量隨年齡增長而 減少，受損或死亡時，周圍細胞會變大、變扁平來彌補空缺。
    • 主要功能：透過 主動幫浦作用 (pumping function) 將水分從角膜基質抽回房水，維持角膜的 脫水狀態 (deturgescence)，確保 角膜透明。同時具有 屏障 (barrier function) 作用。
    • 一旦細胞數量降到 臨界值以下，幫浦功能不足會導致 角膜水腫，影響視力。嚴重者可能需進行 角膜移植 (corneal transplantation)。

• 角膜特性：

  • 眼睛主要屈光構造：屈光力約佔眼球總屈光度的 2/3 (約 43 屈光度)。
  • 透明且無血管：此為維持其 透明度 的關鍵。
  • 結膜：含有豐富血管，負責滋養和保護眼球表面。

• 晶狀體 (Lens)：屈光力約佔眼球總屈光度的 1/3 (約 20 屈光度)。

免疫特權區 (Immuno-privileged Zone)

• 定義：身體某些部位，即使存在外來抗原，也不會引起強烈的免疫反應，以保護重要器官免受免疫損傷。
• 特徵：
  • 缺乏 淋巴引流
  • 存在 血屏障
  • 局部產生 免疫抑制分子
  • 細胞表面表達特殊的 免疫抑制配體
• 常見部位：
  • 眼睛：角膜、前房、視網膜下腔
  • 睪丸
  • 腦部
  • 胎盤

角膜緣幹細胞 (Limbal Stem Cells, LSCs)

• 位置：位於角膜和結膜交界處的 角膜緣 (Limbus)。
• 功能：負責 角膜上皮細胞的再生與修復，維持 角膜的透明度。

角膜緣幹細胞缺乏症 (Limbal Stem Cell Deficiency, LSCD)

• 定義：角膜緣幹細胞受損或數量不足。
• 臨床表現：
  • 結膜細胞侵入角膜。
  • 角膜混濁。
  • 角膜血管化。
  • 慢性發炎。
  • 視力下降。
  • 持續性上皮缺損、角膜潰瘍。
  • 嚴重者可能導致 穿孔、失明。
• 病因：通常是直接傷害或慢性發炎破壞角膜緣。
  • 化學灼傷 (特別是鹼性灼傷)
  • 史蒂芬斯－強森症候群 (Stevens-Johnson Syndrome)
  • 眼類天皰瘡 (Ocular Cicatricial Pemphigoid)
  • 長期配戴隱形眼鏡
  • 無虹膜症 (Aniridia)

角膜化學性灼傷

嚴重度與預後因子

• 化學物質種類：鹼性灼傷 通常比 酸性灼傷 更嚴重，預後較差。
  • 鹼性物質：具穿透性，造成持續性組織損害。
  • 酸性物質：通常會使蛋白質凝固，形成屏障，阻止進一步穿透。
• 化學物質濃度
• 接觸時間
• 組織損害程度：
  • 角膜
  • 結膜
  • 輪部 (Limbus)：
    • 輪部缺血 或 壞死 嚴重影響 角膜上皮再生能力，可能導致 LSCD。

早期處理

• 大量沖洗：稀釋並移除殘餘化學物質。

藥物治療考量

• 類固醇：
  • 急性期 (前 7-10天) 可 短期使用，用於抑制發炎反應。
  • 長期使用 會抑制傷口癒合，增加 角膜溶解 的風險。

周邊潰瘍性角膜炎 (Peripheral Ulcerative Keratitis, PUK)

定義與特徵

• 嚴重的角膜發炎，特徵為 角膜周邊部潰瘍 和 基質溶解。

相關疾病

• 高度相關 於 全身性自體免疫疾病，特別是 膠原血管疾病 (collagen vascular diseases)，因其引起全身性血管炎或免疫介導的組織損傷。
  • 常見相關疾病：
    • 類風濕性關節炎 (Rheumatoid Arthritis)
    • 全身性紅斑性狼瘡 (Systemic Lupus Erythematosus)
    • 肉芽腫性多血管炎 (Granulomatosis with Polyangiitis) (舊稱：韋格納肉芽腫 Wegener Granulomatosis)
  • 不相關疾病：
    • 多發性硬化症 (Multiple Sclerosis)：為中樞神經系統自體免疫疾病，主要影響髓鞘，通常不直接引起 PUK。

微生物角膜潰瘍 (Microbial Keratitis)

定義

• 角膜感染性炎症，可能由 細菌、真菌、病毒 或 阿米巴原蟲 引起。

細菌性角膜潰瘍 (Bacterial Keratitis)

• 病因：角膜上皮破損後，細菌入侵 角膜基質層 引起感染和發炎。
• 危險因子：外傷、不當配戴隱形眼鏡、免疫力下降。
• 臨床表徵：
  • 角膜上皮破損
  • 角膜水腫
  • 浸潤物 (Infiltrate)
  • 前房積膿 (Hypopyon)
  • 黏液膿性分泌物 (Mucopurulent discharge)：高度懷疑細菌感染。
• 常見病原體：
  • 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa)：特別危險，常與 隱形眼鏡 相關，可導致 快速且嚴重 的角膜破壞。
• 預後：即使完整治療，常在癒合後留下 角膜疤痕 (Corneal scar)，影響 角膜透明度 和 視力。僅非常輕微的潰瘍可能不留痕跡。

治療原則

• 盡快確定病原體 並給予 針對性治療。
• 控制炎症。
• 經驗性抗生素治療：在病原體不明確前，特別是 隱形眼鏡相關感染 伴隨 黏液膿性分泌物 時，需使用 廣效抗生素，紅黴素 可能不足以應對。
• 類固醇使用需謹慎：
  • 會抑制免疫反應，可能 加重感染，特別是 真菌 或 病毒感染。

疱疹病毒角膜炎 (Herpetic Keratitis)

• 病因：單純疱疹病毒 (Herpes simplex virus, HSV) 感染。
  • 病毒感染後會 潛伏體內 (特別是三叉神經節等感覺神經節)，在免疫力下降、壓力、發燒、紫外線曝曬或眼部創傷時 復發。
• 臨床表現：
  • 是造成 單眼失明 的重要原因之一。
  • 反覆發作會導致 角膜結疤、角膜變薄，甚至 穿孔。
• 治療原則：
  • 類固醇使用需謹慎：會抑制免疫反應，可能 加重感染。

紫外線角膜炎 (Ultraviolet Keratitis)

• 病因：紫外線暴露 引起的 角膜上皮損傷。
• 臨床表現：
  • 劇烈眼痛
  • 畏光
• 治療：
  • 止痛
  • 睫狀肌麻痺劑：緩解睫狀肌痙攣。
  • 抗生素：預防感染。
  • 人工淚液：促進修復。

角膜弧度異常疾病

• 定義：角膜彎曲程度發生異常，通常導致 不規則散光 或 視力模糊。
• 常見導致角膜向前膨出及弧度改變的疾病 (因角膜組織變薄、結構不穩定)：
  • 圓錐角膜 (Keratoconus)：
    • 角膜變薄，向前突出呈圓錐狀的 非發炎性疾病，導致 高度不規則散光 和 視力下降。
    • 病因：確切病因不明，與遺傳、環境因素和慢性眼部刺激有關。
    • 相關疾病/情況：過敏性疾病 (如異位性皮膚炎、氣喘、花粉熱)、唐氏症 (Down syndrome)、馬凡氏症候群 (Marfan syndrome) 等結締組織疾病，以及 長期揉眼睛 的習慣。
  • 球狀角膜 (Keratoglobus)
  • 清澈型角膜邊緣變性 (Pellucid Marginal Degeneration)
• 不影響角膜形狀或弧度的疾病：
  • 角膜內皮細胞失養症 (Fuchs' Endothelial Dystrophy)：主要影響角膜 透明度，而非其形狀或弧度。

角膜沉積物

• 角膜環 (Corneal arcus / Arcus lipoides / 老年環 arcus senilis)：

  • 角膜周邊基質層的 脂質 (主要是膽固醇和磷脂) 沉積，表現為灰白色或黃白色的環狀混濁。
  • 老年型角膜環 (Arcus senilis)：
    • 老年人 (通常 60歲以上) 常見，通常為 良性生理現象。
    • 不一定代表血脂異常。
  • 年輕型角膜環 (Arcus juvenilis)：
    • 若於 40歲以下 (特別是 30歲以下) 的年輕人出現，應高度懷疑 家族性高膽固醇血症 (familial hypercholesterolemia) 或其他 嚴重高脂血症 (dyslipidemia)。
    • 需進一步檢查 血脂，因其意味著 心血管疾病風險增加。

• 晶狀角膜病變 (Crystalline keratopathy)：

  • 角膜基質中的晶狀沉積物可由多種原因引起（脂質、鈣、尿酸等）。
  • 與角膜環同時出現時，脂質沉積 可能性最高。
  • 高膽固醇血症 (Hypercholesterolemia) 是年輕患者出現角膜環和部分晶狀角膜病變的主要原因。

• 其他角膜沉積病變：

  • Kayser-Fleischer 環：銅 沉積，見於 威爾森氏症 (Wilson's disease)，呈 棕綠色。
  • 帶狀角膜病變 (Band keratopathy)：鈣 沉積，呈水平灰白色帶狀，常與慢性眼部炎症或高血鈣有關。
  • 胱胺酸沉積 (Cystine crystals)：見於 胱胺酸貯積症 (cystinosis)，呈閃亮結晶狀。

藥物引起的角膜沉積物

• 某些藥物長期使用後，會在角膜組織中累積，形成可見沉積物，通常可逆，但有時影響視力。

疱疹病毒科 (Herpesviridae)

• 病毒特性：
  • 屬於 DNA 病毒。
  • 感染後會 潛伏體內，在免疫力下降時 復發。
• 人類疱疹病毒 (Human Herpesviruses, HHV) 家族成員：
  • HHV-1：單純疱疹病毒第一型 (Herpes simplex virus type 1, HSV-1)
  • HHV-2：單純疱疹病毒第二型 (Herpes simplex virus type 2, HSV-2)
  • HHV-3：水痘帶狀疱疹病毒 (Varicella-zoster virus, VZV)
  • HHV-4：EB 病毒 (Epstein-Barr virus, EBV)
  • HHV-5：巨細胞病毒 (Cytomegalovirus, CMV)
  • HHV-6, HHV-7：引起 嬰兒玫瑰疹 (roseola infantum)
  • HHV-8：卡波西氏肉瘤相關疱疹病毒 (Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus, KSHV)
• 鑑別診斷：
  • 人類免疫缺乏病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 屬於 反轉錄病毒科 (Retroviridae)，不屬於疱疹病毒科。

其他眼部病變

• 眼窩骨折 (Orbital Blow-out Fracture)：
  • 最常發生在 眼窩下壁 (orbital floor) 和 內壁 (medial wall)，因這些部位骨頭較薄弱。
• 甲醇中毒 (Methanol Poisoning)：
  • 會導致 視神經損傷，造成 視力減損或失明。
  • 通常不會引起嚴重的眼睛疼痛。