皮膚科 - 濕疹與皮膚炎

濕疹 (Eczema)

定義與病理變化

• 濕疹：常見的發炎性皮膚病，主要病理變化在表皮層。可分為急性、亞急性、慢性。
• 急性濕疹：
  • 海綿狀病變 (spongiosis)：表皮細胞間水腫。
  • 表皮內水疱 (intraepidermal vesicle)：水腫嚴重時形成。
  • 臨床：紅斑、水腫、水泡、滲液、結痂，病程短。
• 慢性濕疹：
  • 表皮增厚 (acanthosis)、角質層增厚 (hyperkeratosis)。
  • 真皮層淋巴球浸潤。
  • 臨床：苔蘚化 (lichenification) (皮膚增厚、紋路加深)、色素沉著、脫屑、乾燥、龜裂。病程持續數週、數月甚至數年。
  • 好發：四肢伸側、足背、頸部等易受摩擦搔抓部位。

鑑別診斷：水疱位置

• 表皮下水疱 (subepidermal vesicle)：水疱位於表皮與真皮交界處下方，常見於：
  • 類天疱瘡 (bullous pemphigoid)。
  • 疱疹樣皮炎 (dermatitis herpetiformis)。

皮膚屏障功能

角質層結構與功能

• 角質層 (stratum corneum)：皮膚最外層保護屏障，由「磚牆結構」維持：
  • 角質細胞：扮演「磚塊」。
  • 細胞間脂質：扮演「水泥」，主要由以下三種成分以近似等莫耳比例構成層狀結構：
    • 神經醯胺 (ceramide)：佔比最高，約50%，維持皮膚屏障完整性。
    • 膽固醇 (cholesterol)。
    • 游離脂肪酸 (free fatty acid)。
  • 功能：防止水分流失 (經皮水分散失, TEWL) 和外界物質入侵。

異位性皮膚炎 (Atopic Dermatitis, AD)

疾病總覽

• 定義與流行病學：嬰幼兒最常見的慢性復發性發炎性皮膚病，約 一半病患於一歲前發病，與遺傳和環境因素有關。特徵為劇烈搔癢、皮膚乾燥和濕疹樣病變。
• 嬰兒異位性皮膚炎：通常在出生後數週至數月內開始出現，非一出生即有。
• 致病機轉：複雜且多因素，包含遺傳、免疫功能失調、皮膚屏障功能障礙、環境因素。
• 異位性體質與異位性行進 (Atopic March)：
  • 常有家族過敏史。
  • 異位性體質 (atopy)：重要氣喘危險因子，易合併其他異位性疾病，如過敏性鼻炎、氣喘。
  • 異位性行進：患者長大後易發展出氣喘和過敏性鼻炎。

診斷標準

• 主要依據臨床表現，無單一生物標記可確診。最常用Hanifin和Rajka的診斷標準。
• 主要診斷標準：
  • 搔癢 (pruritus)：核心症狀，常伴隨難以控制的癢感。
  • 典型濕疹病灶型態與分佈：
    • 常見皮膚表現：紅斑、丘疹、水疱、滲液、結痂、脫屑 和因長期搔抓引起的苔癬化。
    • 風疹塊 (wheal) 是蕁麻疹典型病灶，非異位性皮膚炎典型表現。
    • 嬰幼兒期 (0-2歲)：病灶好發於臉部 (臉頰、額頭、頭皮)、四肢伸側。表現為紅斑、丘疹、滲液和結痂。包尿布區域通常較少影響。此時期常伴隨食物過敏。
    • 兒童期 (2-12歲)：病灶好發於四肢屈側 (如肘窩、膝窩、頸部、手腕、腳踝)。
    • 青少年及成人期：病灶分佈與兒童期相似，多在四肢屈側，也可能影響臉部、頸部、手部。
  • 慢性或反覆發作病程。
  • 個人或家族異位性疾病史 (如氣喘、過敏性鼻炎、異位性皮膚炎)。
  • 鑑別：藥物過敏史與異位性皮膚炎的診斷無直接關聯。

臨床表現 (次要特徵)

• 白色皮膚劃紋症 (white dermatographism)。
• 手掌與腳掌掌紋增多 (hyperlinearity of palms and soles)。
• 可合併尋常性魚鱗癬 (ichthyosis vulgaris)。

關鍵致病機轉與標誌

• 皮膚屏障功能受損：異位性皮膚炎的核心病理生理學之一，導致皮膚乾燥、敏感，易發炎搔癢，水分易流失，易受過敏原刺激及微生物感染。
• 絲聚蛋白 (Filaggrin, FLG) 基因缺損/突變：重要遺傳風險因子，導致絲聚蛋白減少，造成皮膚屏障功能受損，易受過敏原及刺激物影響。此基因突變與異位性皮膚炎密切相關，尤其在約 30-50% 歐洲裔患者中較常見，與較嚴重疾病表現有關，表現為經皮水分散失 (TEWL) 增加和皮膚含水量降低。但並非所有異位性皮膚炎患者都有絲聚蛋白基因突變。
• 角質層神經醯胺 (ceramide) 含量顯著減少：導致皮膚水分流失增加，更容易受到刺激物和過敏原影響。
• 免疫反應與實驗室發現：
  • 急性期：主要涉及第二型輔助型T細胞 (Th2 cells) 活化，導致細胞激素 (如 IL-4, IL-5, IL-13) 產生增加，刺激 B 細胞產生免疫球蛋白 E (IgE)。
  • 慢性期：Th1細胞 (T helper type 1 cells) 活化增加，釋放 IFN-γ 等細胞因子，導致皮膚增厚、苔蘚化。
  • 血中 IgE 多數患者會上升，尤其在外源性異位性皮膚炎 (extrinsic AD) 患者中更常見，但並非所有患者皆會升高，也不是診斷的必要條件。
  • 嗜酸性白血球 (eosinophils) 增多：常見的血液學特徵，與過敏反應和Th2型免疫反應相關。
  • 介白素-31 (IL-31)：在搔癢和發炎反應中扮演關鍵角色，其濃度與疾病嚴重程度相關。
• 繼發感染：皮膚屏障受損加上搔抓，易繼發細菌（特別是金黃色葡萄球菌 Staphylococcus aureus）和病毒感染。金黃色葡萄球菌是異位性皮膚炎患者皮膚上最常見細菌，其定殖率和感染率顯著高於一般人，會加重皮膚發炎反應。

治療原則

• 治療目標：控制發炎、止癢、修復皮膚屏障。
• 保濕：異位性皮膚炎照護基石，目的在於修復皮膚屏障，減少水分流失。
  • 泡澡可幫助皮膚吸收水分，但需注意水溫及後續保濕。
• 外用類固醇 (Topical Corticosteroids)：
  • 第一線治療，能有效抑制局部發炎。
• 外用鈣調磷酸酶抑制劑 (Topical Calcineurin Inhibitors, TCIs)：
  • 藥物：Pimecrolimus、Tacrolimus。
  • 機轉：抑制鈣調磷酸酶 (calcineurin) 活性，阻止T細胞活化所需細胞激素產生，達免疫抑制和抗發炎。
  • 適用：異位性皮膚炎，特別是臉部、頸部等敏感區域及長期維持治療。
  • 優勢：不會引起皮膚萎縮 (skin atrophy)、微血管擴張 (telangiectasia) 或皮膚變薄等副作用。
• 口服類固醇：
  • 適用於短期治療嚴重異位性皮膚炎急性發作。
  • 注意：長期使用有骨質疏鬆、高血壓、糖尿病、腎上腺抑制等全身性副作用；停藥需逐漸減量，避免病情反彈 (rebound effect)。不建議長期使用。
• 免疫抑制劑 (Immunosuppressants)：
  • 藥物：口服環孢靈素 (cyclosporine)、methotrexate 等。
  • 適用於嚴重且傳統治療無效的患者。
  • 注意：需監測副作用。
• 光照治療 (Phototherapy)：
  • 特別是窄頻UVB (narrowband UVB)，因其免疫調節和抗發炎作用，常用於治療中度至重度異位性皮膚炎，包括急性發作期。

慢性搔抓性皮膚病變

結節性癢疹 (Prurigo Nodularis) 與 慢性單純性苔癬 (Lichen Simplex Chronicus)

• 病因：兩者皆為因長期、反覆搔抓、摩擦或揉搓皮膚而引起的慢性皮膚病變，本質是皮膚對搔抓的反應，形成搔癢-搔抓-搔癢的惡性循環。
• 主要症狀：劇烈搔癢。
• 好發部位：四肢伸側、頸部、軀幹等易搔抓區域。
• 共病：可獨立發生，也可合併其他潛在的搔癢性疾病，如：
  • 異位性皮膚炎：患者因皮膚屏障受損和易癢體質，更易發展此類病變，可在任何年齡發生。
  • 慢性腎病、肝病、糖尿病、甲狀腺疾病。
  • 神經精神疾病。

氣喘 (Asthma)

兒童氣喘預後與危險因子

• 預後：早期兒童氣喘，男性比女性更容易發展成持續性氣喘，這與兒童時期呼吸道大小、免疫反應及荷爾蒙等因素有關。
• 危險因子：
  • 家族史：父母有氣喘。
  • 個人過敏史：異位性皮膚炎、過敏性鼻炎。
  • 環境因素：二手菸暴露、空氣污染、過敏原暴露。
  • 異位性體質 (atopy)：是氣喘的重要危險因子。

接觸性皮膚炎 (Contact Dermatitis)

分類與特點

• 接觸性皮膚炎：皮膚接觸刺激物或過敏原後引起的發炎反應，可分為刺激性接觸性皮膚炎 (Irritant Contact Dermatitis, ICD) 和過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic Contact Dermatitis, ACD)。
• 臨床表現：急性期常表現為紅斑、水腫、丘疹、水泡甚至大水泡，伴有劇烈搔癢。病灶分佈通常與接觸部位一致，邊界可能不規則。
• 鑑別診斷：需與手癬、濕疹、異位性皮膚炎、藥物疹等疾病區分，主要依據病史、病灶型態和分佈。

刺激性接觸性皮膚炎 (ICD)

• 定義：皮膚直接接觸刺激物 (如酸、鹼、溶劑、水、肥皂、化學物質) 造成的非免疫性損傷。
• 佔所有接觸性皮膚炎的約 80%。
• 不需要事先致敏。
• 發病時間：通常在接觸後迅速發生。
• 臨床表現：症狀通常局限於接觸部位，範圍明確，反應強度與刺激物濃度和接觸時間有關。
• 診斷：主要依賴病史和臨床表現。

過敏性接觸性皮膚炎 (ACD)

• 定義：一種遲發型第四型過敏反應 (Type IV Hypersensitivity)，由 T 細胞介導，是皮膚接觸過敏原後引起的免疫反應。
• 佔所有接觸性皮膚炎的約 20%。
• 需要先前的暴露 (sensitization) 才能使免疫系統對特定過敏原產生記憶。
• 發病時間：通常在接觸過敏原後數小時到數天 (24-72小時) 才出現症狀。
• 病程特點：患者通常有多次接觸史，且症狀會隨著每次接觸而惡化或更嚴重，可能擴散至周圍甚至全身，且反應強度與接觸面積無關。
• 發生階段：需要兩個階段：
  1. 致敏期 (sensitization phase)：藍格罕氏細胞 (Langerhans cells) 作為重要的抗原呈現細胞 (antigen-presenting cells, APCs) 在此階段扮演關鍵角色。
  2. 誘發期 (elicitation phase)。
• 典型表現：通常有明確的接觸史和界線分明的病灶，可能出現紅斑、水腫、丘疹、水泡，並伴隨劇烈搔癢。

常見過敏原

• 植物：如漆樹、毒藤、野葛等。由植物引起的接觸性皮膚炎稱為植物性接觸性皮膚炎 (Phytodermatitis)，通常是 ACD，其含有的漆酚 (urushiol) 是強效過敏原。
• 對苯二胺 (para-phenylenediamine, PPD)：
  • 強效致敏劑。
  • 廣泛用於永久性染髮劑中。
  • 引起的過敏性接觸性皮膚炎常影響頭皮、額頭、耳朵、頸部等染髮劑可能流淌或接觸到的區域。
• 其他：止痛藥、防腐劑、黏著劑等藥布成分。

診斷

• 黃金標準：貼膚試驗 (Patch test)。
• 目的：診斷遲發型第四型過敏反應，找出引起過敏性接觸性皮膚炎的特定過敏原。
• 方法：將一系列疑似過敏原貼敷於皮膚上 (通常為背部) 48小時。
• 觀察時間：於貼敷後48小時及72-96小時後觀察皮膚反應。
• 陽性反應：貼附處出現紅斑、丘疹、水泡，表示患者對該物質過敏。
• 應用：透過找出過敏原，患者可避免接觸，預防或改善接觸性皮膚炎。
• 注意：抽血驗過敏原 (如 IgE) 主要用於第一型過敏反應 (如異位性皮膚炎、蕁麻疹)，對接觸性皮膚炎診斷幫助不大。

脂漏性皮膚炎 (Seborrheic Dermatitis)

疾病總覽

• 定義：一種常見的慢性、發炎性皮膚病。
• 致病機轉：
  • 皮脂腺分泌旺盛。
  • 皮膚上的共生酵母菌 Malassezia species (舊稱 Pityrosporum ovale / 皮屑芽孢菌) 過度增殖，其分解皮脂產生游離脂肪酸，引起發炎反應。
  • 宿主免疫功能異常。
  • 遺傳、神經精神因素。

臨床特點

• 好發部位：皮脂腺豐富的區域，如頭皮、臉部 (眉毛、鼻翼兩側、耳後)、胸骨前區 (胸部中央)、腋下、腹股溝等。
• 典型症狀：油膩的黃色鱗屑、紅斑、搔癢。在頭皮表現為頭皮屑 (乳痂/cradle cap)，嚴重時可有大片油膩結痂。
• 好發族群：
  • 嬰兒 (俗稱「乳痂」或「胎垢」)。
  • 成人 (特別是年輕成人和老年人)，呈現雙峰分佈。
• 與系統性疾病的關聯：
  • 成人中出現嚴重、廣泛或頑固性脂漏性皮膚炎，可能是免疫功能低下的表現，需警惕潛在的HIV感染，HIV感染可能導致脂漏性皮膚炎病情惡化。
  • 帕金森氏症 (Parkinson's disease) 患者常伴有脂漏性皮膚炎，因為神經系統的影響可能導致皮脂腺分泌異常。

治療

• 外用抗黴菌藥物：有效抑制 Malassezia 生長，是治療基石，如 ketoconazole、ciclopirox。
• 外用類固醇：可短期使用快速緩解發炎和搔癢，但長期使用有副作用。
• 其他外用藥物：焦油製劑 (tar shampoo)、硫磺、水楊酸等。

血管性皮膚疾病

鬱積性皮膚炎 (Stasis Dermatitis)

• 病因：慢性靜脈功能不全 (chronic venous insufficiency) 導致靜脈高壓 (venous hypertension)，血液鬱積於下肢。
• 臨床表現：
  • 初期：下肢出現靜脈曲張 (varicose vein) 和下肢水腫 (lower extremity edema)。
  • 皮膚發炎：搔癢、紅腫。
  • 長期變化：皮膚變色、硬化，甚至形成靜脈潰瘍 (venous ulcer) (通常難以癒合)。

周邊動脈阻塞疾病 (Peripheral Arterial Occlusion Disease, PAOD)

• 病因：動脈粥狀硬化導致下肢動脈狹窄或阻塞，造成組織缺血。
• 臨床表現：
  • 間歇性跛行 (intermittent claudication)。
  • 肢體冰冷。
  • 脈搏減弱或消失。
  • 皮膚蒼白。
  • 動脈性潰瘍：通常疼痛且邊緣整齊。

鋅缺乏 (Zinc Deficiency)

概述

• 鋅：人體必需的微量元素，對細胞生長、免疫功能、傷口癒合和神經功能至關重要。

病因

• 先天性：如腸病性肢端皮炎 (acrodermatitis enteropathica)。
• 後天性：
  • 營養不良。
  • 吸收不良。
  • 酒精中毒。
  • 慢性疾病。

臨床表現

• 皮膚病變：典型特徵。
• 掉髮 (alopecia)。
• 腹瀉 (diarrhea)。
• 生長遲緩。
• 免疫功能低下。
• 神經精神症狀：如煩躁、嗜睡、情緒不穩。

其他皮膚疾病與症狀

缺脂性皮膚炎 (Asteatotic Dermatitis)

• 定義：皮膚因乾燥缺脂而引起的濕疹。
• 好發族群：常見於老年人。
• 好發部位：小腿。
• 臨床表現：龜裂、脫屑。

冬季搔癢症 (Winter Itch)

• 病因：
  • 空氣濕度降低 (冬季寒流)。
  • 熱水澡洗掉皮膚表面天然油脂。
  • 導致皮膚乾燥 (xerosis)。
• 臨床表現：搔癢。
• 治療與預防：
  • 保濕：減少洗澡次數和時間、使用溫水、避免刺激性肥皂、洗澡後立即塗抹潤膚劑 (emollients)。
  • 提高室內濕度。
  • 若搔癢嚴重或有發炎，可短期使用外用類固醇 (topical steroids)。

類澱粉性苔癬 (Lichen Amyloidosis)

• 定義與病理機轉：一種皮膚澱粉樣變 (cutaneous amyloidosis)。
• 病因：角質細胞死亡後形成的角蛋白絲沉積在真皮乳頭層，引起皮膚病變。
• 臨床表現：
  • 症狀：劇烈搔癢。
  • 皮損：多發性、堅硬、有光澤、棕色或紫色的丘疹，常聚集成斑塊，表面粗糙，呈現融合性、角化性。
  • 好發部位：小腿伸側、背部、大腿等。
• 診斷：
  • 黃金標準：皮膚切片。
  • 染色：使用 Congo red (剛果紅) 染色。
  • 觀察：在偏光顯微鏡 (polarizing microscope) 下觀察到特有的蘋果綠雙折射 (apple-green birefringence)，此為澱粉樣物質的特徵。

尋常性乾癬 (Psoriasis Vulgaris)

• 定義：一種慢性發炎性皮膚病，特徵是皮膚出現邊界清楚的紅色斑塊，表面覆蓋銀白色鱗屑。
• 好發部位：頭皮、手肘、膝蓋、下背部。
• 共病症：全身性疾病，常伴隨乾癬性關節炎 (psoriatic arthritis)、心血管疾病等。
• 與HIV的關聯：人類免疫缺乏病毒 (HIV) 感染可能導致乾癬病情惡化。
• 與脂漏性皮膚炎的重疊：當表現非典型或對治療反應不佳時，應考慮脂漏性乾癬 (sebopsoriasis) 的可能性。

落屑性皮膚炎 (Exfoliative Dermatitis) / 紅皮症 (Erythroderma)

• 定義：全身或大部分皮膚出現紅斑、脫屑和發炎的嚴重皮膚病。
• 病因：通常是其他皮膚病惡化（例如乾癬、濕疹、藥物過敏等）或全身性疾病（例如淋巴瘤）的表現，而非單純的局部感染。

慢性疲勞症候群 (Chronic Fatigue Syndrome, CFS)

• 定義：一種複雜疾病，特徵是極度疲勞，無法透過休息改善，且會因體力或腦力活動而惡化 (post-exertional malaise)。
• 診斷前排除：必須排除其他可能導致疲勞的疾病，包括感染症 (如單核球增多症、萊姆病、HIV、肝炎)、內分泌疾病、自體免疫疾病、睡眠障礙、精神疾病等。
• 臨床特點：
  • 淋巴結痛是次要症狀之一，其存在不能排除CFS。
  • 疲勞無法透過適度休息改善，這是其與一般疲勞的重要區別。
  • 患者常伴隨憂鬱症，但CFS本身並非憂鬱症，兩者需要區分。

皮下脂肪組織炎 (Panniculitis)

分類與特點

• 脂肪組織炎（Panniculitis）：皮下脂肪組織的發炎。根據發炎主要侵犯的部位可分為隔膜性（septal） 和小葉性（lobular） 兩大類。
• 隔膜性脂肪組織炎 (Septal Panniculitis)：
  • 定義：主要影響脂肪小葉之間的纖維隔膜。
  • 結節性紅斑 (Erythema Nodosum, EN)：
    • 最常見的隔膜性脂肪組織炎。
    • 臨床表現：下肢脛前出現多個壓痛性紅斑結節，通常不潰瘍，癒合後不留疤痕。
    • 病因：一種反應性疾病，常見誘發因素包括：
      • 感染：鏈球菌感染、結核病、黴漿菌、耶爾森氏菌、黴菌感染、病毒感染等。
      • 藥物：口服避孕藥、磺胺類藥物、非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs) 等。
      • 系統性疾病：結節病 (sarcoidosis)、發炎性腸道疾病 (inflammatory bowel disease, IBD)、貝歇氏病 (Behçet's disease) 等。
      • 惡性腫瘤：淋巴瘤等。
• 小葉性脂肪組織炎（Lobular panniculitis）：
  • 定義：主要影響脂肪小葉本身。
  • 例子：紅斑性狼瘡性脂肪組織炎（Lupus panniculitis）、**胰臟脂肪組織炎（Pancreatic panniculitis）**等。
• 診斷：不同的脂肪組織炎類型，其病理特徵和相關疾病也不同，因此病理切片對於鑑別診斷至關重要。

脂漏性皮膚炎與乾癬比較