小兒科 - 社會與發展

醫療倫理與法律原則

醫師的通報義務

• 兒少保護：根據《兒童及少年福利與權益保障法》，醫師若發現兒童或少年有受虐、疏忽等情形，應立即通報主管機關。
• 兒虐警訊判斷：
  • 傷害的「模式」而非單一事件的「嚴重性」。
  • 傷害與兒童發展階段不符。
  • 傷害與照顧者描述有出入。
  • 嬰幼兒骨折、多處骨折、不同時期的新舊傷、特殊形狀的瘀傷、延遲就醫。
  • 低處跌落以致骨折 (尤其長骨骨折)。
  • 不尋常部位的瘀傷（如大腿內側、軀幹、耳朵、臉頰、頸部、上臂內側），特別是對於非行走期的嬰兒。
  • 嬰兒頭部外傷合併意識改變（如嗜睡、奶量減少）。
  • 非警訊：2歲以上兒童單一手部骨折，若無其他可疑跡象且與受傷機制相符，通常不直接符合立即通報條件。
  • 嬰兒 (尤其3個月大) 活動能力有限，其日常活動通常不會導致嚴重的頭部外傷或血腫。
  • 瘀傷是兒童身體虐待最常見的表現，但也是最容易被忽視或誤解的。
  • 受虐性腦傷 (Abusive Head Trauma, AHT) / 搖晃嬰兒症 (Shaken Baby Syndrome)：
    • 嬰兒和幼兒嚴重腦損傷的主要原因之一，通常由劇烈搖晃或頭部撞擊引起。
    • 臨床表現：顱內出血（硬腦膜下出血、蜘蛛膜下出血）、視網膜出血、骨折（特別是肋骨、長骨幹骺端骨折）、皮膚瘀傷等。
    • 影像學檢查：
      • 急性期通常會先做腦部電腦斷層 (CT) 快速評估。
      • 腦部核磁共振 (MRI) 對於偵測腦內出血（特別是慢性或亞急性出血）和腦損傷的範圍更敏感。
  • 兒童性侵害：
    • 加害者特性：絕大多數為兒童的熟人（如家庭成員、親戚、朋友、鄰居、老師、教練、宗教領袖），而非陌生人。
    • 加害者性別：男性佔絕大多數。
    • 加害者年齡：分佈廣泛，不限於老人。
    • 加害機制：利用兒童的信任、依賴或權力不對等關係。
• 傳染病防治：根據《傳染病防治法》，醫師診斷出病人罹患法定傳染病時，必須在規定時間內向主管機關通報。
• 危害告知/保護義務 (Duty to Warn/Protect)：
  • 當病人的狀況對他人或公共安全構成明確且迫在眉睫的危險時，醫師的保密義務並非絕對。
  • 法律或倫理規範允許甚至要求醫師向相關主管機關或受威脅的第三方披露必要資訊，以防止傷害發生。
  • 常見案例：
    • 癲癇患者若仍有發作風險，駕駛公共交通工具 (如計程車) 會對乘客和公眾造成重大安全隱患，醫師有義務通報。
    • 醫師藥物濫用：當醫師因藥物濫用影響判斷力與專業表現，對病患安全構成實質性傷害或危險時，其他醫師有倫理責任採取行動保護病患，告知主管是適當的方式，此時保護病患安全的義務優先於保密義務。醫師同儕之間有互相監督的責任。
    • 人類免疫免疫缺乏病毒（HIV）感染：若病患拒絕告知其性伴侶，尤其性伴侶已懷孕且處於感染風險中，醫師可能需權衡保密義務與保護第三方的責任。此時，醫師可向衛生主管機關揭露或通知，由主管機關進行伴侶通知（partner notification），以防止疾病進一步傳播。
• 非通報義務：涉及保險詐欺或通緝犯等情況，通常屬於司法或警政機關職責，醫師在沒有法律明確要求下，基於病人隱私權，不需主動通報。

病患肖像權與醫療影像使用

• 基本權利：病患的肖像權和隱私權是基本權利，任何醫療影像的使用都必須謹慎處理。
• 知情同意 (Informed Consent)：
  • 在教學或研究中使用病患照片，即使是為了教育目的，也必須取得病患本人或其法定代理人（若為未成年人）的知情同意。
  • 同意內容：應包含照片的使用目的、使用範圍、可能的風險、如何保護隱私等。
  • 原則：確保同意是自願且無壓力的。

醫療教學倫理原則

• 弱勢病患保護：醫療教學活動必須在符合倫理規範下進行，特別是涉及弱勢或無行為能力的病人（如嬰兒、兒童）。
• 知情同意與自主權：
  • 對於嬰兒或兒童，自主權由父母或法定監護人代為行使。
  • 父母的同意權並非絕對，仍需考量兒童的最佳利益 (best interest of the child)。
• 不傷害與行善原則：
  • 醫學倫理強調「不傷害原則 (non-maleficence)」和「行善原則 (beneficence)」。
  • 教學活動應在不損害病人利益的前提下進行。
• 避免工具化：
  • 重複性、非必要的身體檢查，即使是非侵入性，也可能對嬰兒造成不適、焦慮或潛在的傷害（例如過度暴露、感染風險、心理創傷等）。
  • 讓多位醫學生在一個嬰兒身上反覆練習，即使家長同意，也可能被視為將嬰兒「工具化 (instrumentalization)」，將其作為教學工具而非獨立的個體，這在倫理上是值得商榷的。

兒科常見問題

嬰幼兒生長遲滯 (Failure to thrive, FTT)

• 最常見原因：非器質性因素，主要為環境、餵食方式、心理社會因素導致的營養攝取不足。
• 器質性原因：僅佔少數，如心臟病、腎臟病、吸收不良等。
• 營養不良對生長的影響順序：
  1. 體重最先受影響。
  2. 其次為身高。
  3. 最後為頭圍 (身體會優先保護腦部發育)。
• 追趕性生長 (Catch-up growth)：
  • 需求：需攝取比同年齡孩子更多熱量和蛋白質 (通常 ≥ 1.5倍) 以快速補足生長落差。
  • 表現：初期體重增加速度非常快，可達正常孩子 2-3 倍。
• 生長曲線圖 (Growth Chart)：
  • 用途：評估單一時間點生長狀況，更重要是追蹤生長趨勢。
  • 正常範圍：持續在第3到97百分位之間，且維持穩定趨勢。
  • 異常警訊：
    • 生長曲線突然跨越兩個主要百分位區間 (例如從50th掉到10th)。
    • 持續低於3rd百分位。
    • 持續高於97th百分位。
  • 應追蹤指標：體重、身高、頭圍都應定期追蹤，任何異常趨勢都應引起注意。

兒童飲食與營養

• 飲食習慣培養：
  • 應從嬰兒時期開始建立規律的進食時間和健康的食物選擇。
  • 2歲半至3歲：此階段是兒童發展自主性，應鼓勵參與和選擇，而非嚴格規定所有飲食習慣的「黃金訓練期」。
  • 3歲後：兒童理解能力及自制力發展，可開始教導簡單餐桌禮儀 (如：坐好吃飯、不玩食物)。
• 奶類選擇：
  • 2歲以下兒童不建議飲用脫脂鮮奶，因其需要足夠脂肪支持生長發育。
  • 2歲後可視情況選擇全脂或低脂奶。
• 水分補充：
  • 應盡量避免含糖飲料。
  • 白開水是最佳水分來源。
  • 稀釋果汁仍含糖分，不宜作為主要水分來源，過早或過多攝取可能導致營養不均衡或蛀牙。
• 副食品添加：
  • 約6個月大開始添加，因嬰兒體內儲存的鐵質漸耗盡，純母乳鐵含量不足。
  • 應導入富含鐵質食物，如：鐵質強化米粉、肉泥、肝泥、深綠色蔬菜泥，以預防缺鐵性貧血。
  • 原則：「一次一種、由少量到多量、由稀到稠、由細到粗」，並觀察嬰兒反應。
• 禁忌食物：
  • 1歲以下嬰兒應避免食用蜂蜜，因可能含有肉毒桿菌孢子，有肉毒桿菌中毒風險。
• 嬰幼兒過敏預防：
  • 孕婦飲食：不需刻意避免高過敏食物 (如海鮮、花生)，此舉無法有效預防嬰兒過敏，且可能影響孕婦營養。
  • 副食品添加：國際指引建議在嬰兒 4-6 個月大時開始添加副食品，包括潛在的過敏原食物 (如花生、雞蛋)。過早 (小於 4 個月) 或過晚 (大於 6 個月) 添加都可能增加過敏風險。
  • 母乳哺育：被認為是預防過敏的最佳方式，對異位性皮膚炎和食物過敏有保護作用。對氣喘的預防效果仍有爭議。
  • 益生菌：目前國際指引不普遍建議常規性使用，因證據仍不充分。

兒童口腔保健

• 起始時間：應從第一顆牙齒萌發後就開始。
• 定期檢查：需定期看牙醫。
• 預防齲齒：
  • 牙齒塗氟：有效預防齲齒，頻率根據兒童齲齒風險而定，通常建議每半年塗氟一次。
  • 戒斷奶瓶餵奶：有助於減少奶瓶性齲齒的風險。

兒童消化道問題

• 嬰兒血便 (Blood in Stool)
  • 純母乳哺育嬰兒：
    • 若出現血便但無發燒、嘔吐、腹瀉，且體力、精神、食慾良好，最常見原因為牛奶蛋白過敏 (Cow's Milk Protein Allergy, CMPA)。
    • 即使純母乳哺育，母親飲食中的牛奶蛋白仍可透過母乳傳給嬰兒，引起腸道發炎和出血。
    • 診斷：排除飲食法 (elimination diet)，即母親停止攝取牛奶及其製品，觀察嬰兒症狀是否改善。
  • 腸套疊 (Intussusception)：
    • 指一段腸子套入另一段腸子，造成腸道阻塞，常發生在3個月至3歲的嬰幼兒。
    • 典型症狀：陣發性腹痛 (嬰兒會突然大哭、弓背、雙腿彎曲)、嘔吐 (可能吐膽汁)、血便 (currant jelly stool，果醬樣大便)。疼痛通常不會放射到背部。
    • 理學檢查：腹部可觸及香腸狀腫塊。
    • 診斷工具：
      • 超音波為首選，可見典型「甜甜圈徵象 (target sign)」或「假腎徵象 (pseudokidney sign)」。
      • X光可能看到腸阻塞跡象，但特異性不如超音波。
  • 其他原因鑑別：
    • 細菌性大腸炎：通常伴隨發燒、腹瀉、精神活力差等症狀。
    • 潰瘍性大腸炎：在嬰兒期非常罕見。

兒童常見腹痛鑑別診斷

兒童泌尿系統問題

• 夜尿 (Nocturnal Enuresis)
  • 定義：兒童在夜間睡眠時不自覺地排尿。
  • 生理發展：5歲以下兒童夜間排尿仍屬正常生理現象，因膀胱控制能力隨年齡增長而發展。
  • 診斷：需排除其他潛在的醫學原因。

兒童呼吸道問題

• 呼吸衰竭 (Respiratory Failure)：指呼吸系統無法維持足夠的氣體交換，導致血氧不足 (hypoxemia) 或二氧化碳過高 (hypercapnia)。
  • 高風險病況：
    • 呼吸道阻塞 (如異物吸入、氣道狹窄)。
    • 嚴重肺部疾病 (如嚴重肺炎、急性呼吸窘迫症候群 ARDS)。
    • 神經肌肉疾病 (影響呼吸肌功能)。
    • 嚴重的心臟疾病。
    • 有氣切管 (tracheostomy tube) 的患者，代表有嚴重的呼吸道問題或需長期呼吸支持。
    • 在家有短暫發紺 (cyanosis)，即使到院血氧正常，也提示可能存在間歇性呼吸道阻塞、換氣不足或心臟問題。
• 兒童異物吸入 (Foreign body aspiration)
  • 評估重點：當兒童發生異物吸入造成呼吸道阻塞時，首要評估意識狀態和呼吸狀況。
  • 處理原則：
    • 意識清醒且能有效咳嗽：應鼓勵其繼續咳嗽，這是最有效的排除異物方式。
    • 意識清醒但無法出聲 (完全阻塞)：
      • 嬰兒（1歲以下）：採用拍背壓胸法 (back blows and chest thrusts)。
      • 兒童（1歲以上）及成人：立即實施哈姆立克法 (Heimlich maneuver) (腹部衝擊法)。
    • 失去意識：立即啟動心肺復甦術 (CPR)，並呼叫緊急醫療服務。每次人工呼吸前檢查口腔是否有可見異物。
    • 不建議盲目挖取：切勿盲目地將手指伸入兒童口腔試圖挖出異物，這可能將異物推得更深，造成完全阻塞或損傷呼吸道。只有在能清楚看到異物且容易夾取時，才考慮用手指或器械取出。
    • 侵入性處置：環甲膜穿刺術 (cricothyroidotomy) 為緊急氣道建立術，通常針對成人，且在所有非侵入性氣道處置失敗後的最後手段。兒童因氣道解剖特點，此術式風險較高，不作為常規首選。
• 兒童食道異物：
  • 屬醫療急症，最常見為錢幣，好發於5歲以下幼童。
  • 診斷：主要依靠病史、身體檢查和影像學檢查 (如X光)。
  • 鈕扣型電池 (button battery)：因其腐蝕性而特別危險。在食道內會產生電流，導致組織液電解，造成鹼性腐蝕，迅速引起食道灼傷、穿孔等嚴重併發症，甚至可能壓迫氣管或造成氣管食道瘻管，導致嚴重呼吸窘迫。吞入鈕扣型電池被視為醫療急症，必須在2小時內緊急移除，以避免嚴重組織壞死和穿孔。
  • 吞食磁鐵 (magnet)：主要危險是多個磁鐵在腸道內互相吸引，夾住腸壁導致腸道穿孔、阻塞或瘻管形成，屬於腸胃道急症，並非直接且主要導致呼吸衰竭的高風險。

兒童皮膚問題

• 白色糠疹 (Pityriasis Alba)：
  • 病因：輕微的發炎後色素脫失 (post-inflammatory hypopigmentation)，原因不明。
  • 盛行率：常見於兒童和青少年。
  • 好發部位：臉部，但身體其他部位也可能出現。
  • 臨床表現：輕微脫屑的淡白色斑塊，邊界不清。
  • 預後：通常是良性，會隨著時間自行改善或痊癒，尤其是在青春期後。
  • 相關疾病：與異位性皮膚炎 (atopic dermatitis) 有關聯。

兒童骨骼關節問題

• 股骨頭生長板滑脫 (Slipped Capital Femoral Epiphysis, SCFE)
  • 定義：青少年時期常見的髖關節疾病，指股骨頭生長板結構不穩定，導致股骨頭相對於股骨頸向後下方滑脫。
  • 好發族群：快速成長、肥胖的青少年，男性多於女性。
  • 臨床表現：髖關節或膝關節疼痛，走路跛行。
  • 治療：
    • 目標：穩定滑脫的股骨頭，防止進一步滑脫，預防併發症（如股骨頭缺血性壞死）。
    • 方式：大多數病例需手術治療，最常見為原位鋼釘固定 (in situ pinning)，以穩定生長板。保守治療通常效果不佳且有惡化風險。
• 兒童肱骨髁上骨折 (Supracondylar Fracture of Humerus)：
  • 診斷難點：初期 X光片骨折線可能不清晰。
  • 間接徵象：前脂肪墊徵象 (anterior fat pad sign) 和後脂肪墊徵象 (posterior fat pad sign)。若有後脂肪墊徵象或明顯的前脂肪墊移位，即使無明顯骨折線，也應高度懷疑骨折。
  • 後續追蹤：約一週後，骨折線因骨質吸收或早期骨痂形成，可能變得更清晰可見。
  • 骨折固定後：若骨釘周圍出現低密度區域，可能代表骨釘鬆脫、感染或骨質溶解，需進一步評估。

精神醫學與認知評估

物質濫用與成癮機制

• 常見濫用物質：強力膠、油漆、去光水等產品，常含有揮發性有機溶劑。
• 主要濫用成分：甲苯 (toluene) 是強力膠中最主要的濫用成分。
• 作用機轉：吸入後產生欣快感、幻覺等精神作用，具神經毒性。
• 成癮機制：
  • 正向強化 (Positive Reinforcement)：物質使用後產生愉悅感或欣快感，增加再次使用機率。
  • 負向強化 (Negative Reinforcement)：物質使用能緩解負面情緒 (如焦慮、憂鬱) 或戒斷症狀，增加再次使用機率。
  • 嫌惡作用 (Aversive Effect)：物質使用後產生不愉快身體反應 (如嘔吐、噁心)，可能降低首次使用意願或頻率。
  • 負向身體狀況/後果：長期物質使用導致的健康問題 (如感染、器官損傷)，可能促使使用者考慮戒斷，降低成癮風險。
• 長期危害：嚴重損害中樞神經系統、肝臟、腎臟等器官。
• 鴉片類藥物成癮：
  • 海洛因 (heroin)：
    • 強效鴉片類藥物，高度成癮。
    • 中毒症狀：呼吸抑制、意識混亂、瞳孔縮小 (pinpoint pupils)。
    • 緊急治療：納洛酮 (naloxone)，快速逆轉藥效。
  • 戒斷症狀：焦慮、肌肉疼痛、流淚、流鼻水、打哈欠、出汗、腹瀉、噁心、嘔吐、失眠。通常在停藥數小時內出現，數天達高峰。
  • 遷延性戒斷症狀 (protracted withdrawal symptoms)：急性戒斷期後，部分症狀（如焦慮、失眠、渴求）可能持續數週甚至數月。
  • 替代療法 (Opioid Substitution Therapy, OST)：
    • 美沙冬 (Methadone)：長效型鴉片類藥物，具成癮性，台灣列為第二級管制藥品。藥效緩慢持久 (24小時以上)，每日口服一次，穩定血中濃度，減少戒斷症狀和毒品渴求。適用於海洛因成癮的長期維持治療，降低靜脈注射感染風險 (如HIV、B型肝炎、C型肝炎)。
    • 丁丙諾啡 (Buprenorphine)：與美沙冬類似，用於緩解戒斷症狀和減少藥物渴求，可作為長期維持治療。
• 卡西酮類物質 (Cathinones)：
  • 俗稱「浴鹽 (bath salts)」，是一類中樞神經興奮劑。
  • 作用機轉：化學結構和作用類似安非他命 (amphetamines)，主要透過增加正腎上腺素 (norepinephrine)、多巴胺 (dopamine) 和血清素 (serotonin) 的釋放或抑制其再吸收來產生興奮作用。
  • 臨床表現：濫用者會出現欣快感、警覺性增加、心跳加速、高血壓、精神錯亂、幻覺等症狀。

認知功能評估項目

• 抽象思考 (Abstract Thinking)：評估個體從具體經驗中歸納一般原則、理解概念間關係的能力。
  • 相似測驗 (Similarity Testing)：要求說出兩個不同事物之間的共通點 (例如：蘋果和橘子)。
  • 成語測驗 (Proverb Testing)：要求解釋成語的深層意義。

心理分析 (Psychoanalysis)

• 治療特點：深度且耗時的治療方式，旨在處理內在衝突和潛意識內容。
• 病人條件：
  • 具備強烈治療動機。
  • 足夠的自我強度 (ego strength)，能承受治療過程可能引發的焦慮和痛苦。
  • 良好的建立關係能力 (ability to form a relationship)，以建立治療同盟。
  • 具備洞察力 (capacity for insight)，是從治療中獲益的基礎和目標。

詐病與佯病

兒童情緒失調性疾患鑑別

衝動控制障礙

• 偷竊癖 (Kleptomania)：
  • 一種衝動控制障礙，患者無法抵抗偷竊的衝動。
  • 偷竊行為通常是自發性、非計畫性。
  • 偷竊物品往往不是因為其價值或個人所需，而是為了緩解內心的緊張感。
  • 偷竊後常伴隨緊張感釋放，但隨後可能感到罪惡感或羞恥。
  • 常與其他精神疾病共病，特別是情緒疾患 (mood disorders) 和焦慮症。

嬰兒腸絞痛 (Infantile Colic)

• 診斷標準：主要基於「Wessel's rule of threes」：嬰兒每天哭鬧時間大於 3 小時，一星期發生3 天以上，且持續至少3 星期。
• 發病時間：通常發生在出生後幾週到5 個月大之間。
• 病因：屬功能性疾病，無明確器質性病因。
• 特點：儘管哭鬧劇烈，但患有腸絞痛的嬰兒通常生長發育正常，體重增加良好，且身體檢查無異常。
• 鑑別診斷：若出現生長遲滯，則需考慮其他更嚴重的潛在疾病。