精神科 - 情緒障礙症

雙極性疾患 (Bipolar Disorder) 診斷、特徵與治療

診斷考量

• 排除生理疾病與物質濫用：精神疾病診斷需優先排除由 甲狀腺功能異常、腦部腫瘤 等 生理疾病 或 藥物、毒品 等 物質使用 所引起的症狀。
• 甲狀腺功能異常與情緒障礙的關聯：
  • 甲狀腺功能亢進 (Hyperthyroidism)：可能引起類似 躁症 的症狀，如情緒高亢、活動量增加、失眠。
  • 甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)：可能引起類似 憂鬱症 的症狀。

雙極性疾患的分類與核心特徵

• 疾病本質：以情緒、能量和活動水平的極端波動為特徵的精神疾病。
• 主要病程：包括躁期、鬱期和混合期。
• 慢性病程：通常是慢性的，需要長期管理和治療。

第一型雙極性疾患 (Bipolar I Disorder) 診斷標準

• 核心條件：至少有一次 躁症發作 (Manic episode)。
• 躁症發作特徵：
  • 情緒高漲、易怒、活動量增加。
  • 睡眠需求減少。
  • 多話、意念飛躍 (flight of ideas)。
  • 誇大妄想。
  • 無病識感 (lack of insight)。
• 躁症發作的嚴重程度：
  • 必須嚴重到造成 功能損失。
  • 或需要 住院。
  • 或伴有 精神病症狀 (Psychotic symptoms)。
• 重鬱發作：不一定需要有重鬱發作 (Major depressive episode)，但通常會伴隨。
• 盛行率：男性與女性之間無顯著差異 (性別比約 1:1)。

第二型雙極性疾患 (Bipolar II Disorder) 診斷標準

• 核心條件：至少一次 重鬱發作 (Major depressive episode) 和至少一次 輕躁發作 (Hypomanic episode)。
• 輕躁發作特徵：
  • 與躁症發作相似，但症狀較輕微。
  • 不 嚴重到造成顯著功能損失、住院或精神病症狀。

雙極性疾患與物質使用障礙症的共病

• 共病比例：雙極性疾患患者合併 物質使用障礙症 (substance use disorder) 的比例，高於 重鬱症患者。
• 發生原因：躁症或輕躁期患者可能因尋求刺激、衝動行為，或透過酒精/藥物自我治療而增加物質使用的風險。
• 其他共病：常合併 焦慮症 (如恐慌症、社交焦慮症) 和 強迫症。

遺傳性

• 雙極性疾患：遺傳性極高，家族史 是重要危險因子。
  • 同卵雙胞胎的同病率約 60-80%。
  • 患者親屬罹患憂鬱症或雙極性疾患的風險較高。
• 重度憂鬱症：有遺傳傾向，但關聯性通常不如雙極性疾患。

預後因子

• 預後較差的危險因子：
  • 發病年齡較早
  • 男性
  • 共病 物質濫用
  • 伴隨 精神病症狀
  • 快速循環 (Rapid cycling)
  • 疾病負擔較重
  • 發作頻率高
• 預後較佳的因子：
  • 較晚發病 (有較長時間建立穩定社會和職業功能)
  • 較輕的疾病負擔
  • 共病較少
  • 對治療反應良好

預測雙極性疾患的憂鬱症特徵

• 預測因子：
  • 早發性憂鬱症 (特別是 25歲以前 發病)
  • 伴隨 精神病症狀 的憂鬱症
  • 產後憂鬱症
  • 情緒不穩定或易怒
  • 非典型憂鬱症狀 (如食慾增加、睡眠增加、鉛樣麻痺)
  • 家族史中有雙相情緒障礙症
  • 對 抗憂鬱劑反應不佳 或 誘發輕躁/躁症
  • 與生活事件相關的憂鬱症：較不預示內源性的雙相情緒障礙症。

平均發病年齡與盛行率比較

重鬱症 (Major Depressive Disorder) 特徵

診斷標準

• 核心條件：在至少兩週內出現五個或更多症狀，其中至少一項必須是 憂鬱情緒 (depressed mood) 或 失去興趣/快感 (loss of interest/pleasure)。
• 其他可能症狀：
  • 體重改變或食慾改變。
  • 失眠或嗜睡。
  • 精神運動性激動或遲滯。
  • 疲倦或精力不足。
  • 感覺無價值或過度罪惡感。
  • 注意力不集中或猶豫不決。
  • 反覆出現死亡或自殺意念。

憂鬱性特徵 (Melancholic Features)

• 定義：一種更嚴重、更具生理性的憂鬱症狀群。
• 關聯：通常與內源性 (endogenous) 憂鬱症相關，較少受外在壓力事件影響。
• 治療反應：對抗憂鬱劑的反應可能較好。
• 診斷標準：
  • 幾乎所有活動都失去興趣或樂趣 (anhedonia)。
  • 至少合併以下三項症狀：
    • 憂鬱情緒與非憂鬱期明顯不同。
    • 早上更憂鬱。
    • 早醒。
    • 精神運動性遲滯或激動。
    • 食慾不振或體重下降。
    • 過度罪惡感。

非典型憂鬱症狀 (Atypical Depression)

• 特徵：
  • 食慾增加。
  • 睡眠增加 (嗜睡)。
  • 鉛樣麻痺 (leaden paralysis)。
  • 對人際拒絕的敏感性增加。
  • 情緒反應性 (mood reactivity)：情緒可因愉快事件而暫時改善。

盛行率

• 女性盛行率明顯高於男性，約為男性的兩倍。

憂鬱症的發病機轉與大腦功能異常

• 發炎理論 (Inflammation theory)：慢性發炎可能在憂鬱症的發生中扮演角色，解釋憂鬱症與心血管疾病、代謝疾病、癌症等發炎相關疾病的高度共病性。
• 壓力反應與 HPA 軸：壓力會導致下視丘-垂體-腎上腺軸 (HPA axis) 過度活化，皮質醇 (cortisol) 和 糖皮質素 (glucocorticoid) 分泌增加 (而非缺乏)。長期高濃度皮質醇會損害大腦結構，特別是 海馬迴 (hippocampus)。
• 睡眠結構異常：快速動眼期 (REM sleep) 比例增加，REM 潛伏期縮短。
• 大腦功能異常：前額葉 (prefrontal cortex) 功能低下，影響情緒調節和認知功能。
• 可逆性與治療：憂鬱症引起的大腦功能異常是可逆的，藥物治療 (如抗憂鬱劑) 和心理治療 (如認知行為療法) 均能有效改善症狀並矯正大腦功能。

睡眠生理學基礎

睡眠結構

• 正常成人睡眠組成：非動眼睡眠 (Non-Rapid Eye Movement, NREM) 和動眼睡眠 (Rapid Eye Movement, REM)。
• NREM 睡眠分期：N1 (入睡期)、N2 (淺睡期)、N3 (深睡期，慢波睡眠)。
• 睡眠週期：一個完整週期約 90-110 分鐘，包含 NREM 睡眠和 REM 睡眠，每晚約經歷 4-6 個週期。

心理治療學派與核心概念

認知行為療法 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT)

• 核心理念：想法 (thoughts) 影響情緒 (feelings) 和行為 (behaviors)。
• 致病觀點：情緒困擾源於對事件的「自動化負面想法 (automatic negative thoughts)」或「非理性信念 (irrational beliefs)」。
• 治療重點：辨識、挑戰並改變扭曲的認知模式，以改善情緒和行為。
• 合併治療：對於中度至重度憂鬱症患者，藥物治療與 CBT 的結合，通常比單一治療效果更好，復發率也較低。

雙極性疾患藥物治療

急性躁症發作首選藥物

• 情緒穩定劑：鋰鹽 (Lithium)、Valproate。
• 第二代抗精神病藥物：Olanzapine、Aripiprazole、Quetiapine。

抗憂鬱劑使用注意事項

• 禁用於急性躁症發作：抗憂鬱劑 (如 Fluoxetine) 在躁症發作時使用，可能誘發或加重躁症。因此，在急性躁症發作時不應單獨使用或作為首選藥物。

鋰鹽 (Lithium) 治療濃度監測

• 急性期建議治療濃度：0.8-1.2 mEq/L。

經前症候群 (Premenstrual Syndrome, PMS) 與經前不悅症 (PMDD)

經前症候群 (PMS) 特徵

• 發生時間：月經來潮前一到兩週出現。
• 緩解時間：月經來潮後症狀緩解。
• 常見心理症狀：憂鬱、焦慮、情緒不穩、易怒、注意力不集中。
• 常見生理症狀：腹脹、乳房脹痛、頭痛、水腫、疲勞。
• 鑑別診斷：熱潮紅 (hot flashes) 是雌激素水平下降的典型症狀，主要發生在更年期婦女，非 經前症候群的典型症狀。

經前不悅症 (Premenstrual Dysphoric Disorder, PMDD) 特徵

• 嚴重程度：比 PMS 更嚴重，顯著影響日常生活。
• 核心症狀：情緒低落、焦慮、易怒、情緒不穩、對日常活動失去興趣。
• 伴隨症狀：乳房脹痛、頭痛、水腫。
• 發生時間與週期性：通常在月經前一週出現，月經來潮後幾天內緩解，至少在一年內的大部分月經週期中發生。
• 治療：
  • 首選藥物：選擇性血清素回收抑制劑 (SSRI)。
    • SSRI 能有效改善情緒和身體症狀。
  • 身體症狀不排除 PMDD 診斷。

其他精神疾病相關概念

解離現象 (Dissociation)

• 定義：意識、記憶、身份、情緒、知覺、身體表徵、運動控制或行為的正常整合出現中斷。
• 常見表現：失憶、人格解體、現實解體。

精神疾病的特殊治療方式

睡眠剝奪治療 (Sleep Deprivation Therapy)

• 適用對象：部分憂鬱症患者。
• 效果：對憂鬱症狀有快速但短暫的改善效果。
• 限制：療效不持久，通常需要配合其他治療。

照光治療 (Light Therapy)

• 主要用於：季節性情感疾患 (seasonal affective disorder, SAD)。
• 特點：有效且相對安全的治療方式。
• 風險：極低風險誘發躁症，尤其在雙相情緒障礙症患者身上。

經顱磁刺激治療 (Transcranial Magnetic Stimulation, TMS)

• 性質：非侵入性治療。
• 常見副作用：頭皮不適或頭痛。
• 罕見但嚴重副作用：癲癇發作。

電痙攣治療 (Electroconvulsive Therapy, ECT)

• 適用範圍：重度憂鬱症 (Major Depressive Disorder, MDD)、躁症、精神分裂症 (Schizophrenia)。
• 適用時機：當藥物治療效果不佳或需要快速反應時。
• 療效：對重度憂鬱症的療效通常比抗憂鬱劑更快且更顯著。
• 安全性：安全且有效。

飲食障礙症 (Eating Disorders)

暴食症 (Bulimia Nervosa)

• 核心特徵：
  • 反覆的 暴食行為 (短時間內攝取遠超過一般人份量的食物)。
  • 伴隨 不適當的代償行為 (如催吐、過度運動、使用瀉劑或利尿劑)。
  • 對身材和體重的 過度關注。
• 心理特徵：對自己的身材和體重有極度不滿，嚴重影響自我評價。
• 治療：
  • 藥物治療：抗憂鬱劑，特別是 選擇性血清素回收抑制劑 (SSRIs)，如 Fluoxetine。

嗜食症 (Binge Eating Disorder)

• 核心特徵：
  • 有 暴食行為。
  • 沒有 伴隨不適當的代償行為。
• 心理特徵：通常體重過重或肥胖，不 像暴食症患者那樣有對纖瘦體態的強烈渴望。

憂鬱症 (Major Depressive Disorder) 藥物治療與注意事項

抗憂鬱劑 (Antidepressants)

• 成癮性：與苯二氮平類藥物 (benzodiazepines) 不同，抗憂鬱劑不具有成癮性。突然停藥可能導致戒斷症狀 (discontinuation syndrome)，但這與成癮不同。
• 治療持續時間：症狀緩解後，建議至少維持治療 6-12 個月，以鞏固療效並預防復發。過早停藥會顯著增加復發風險。
• 過量安全性比較：
  • 三環抗憂鬱劑 (TCAs)：過量時有較高的心臟毒性和致死風險。
  • 選擇性血清素再吸收抑制劑 (SSRIs)：過量時相對較安全，但仍需謹慎。

影響精神科治療反應的因素

• 共病症狀：某些共病症，如 身體症狀障礙症 (Somatic Symptom Disorder, SSD)，可能會影響精神科治療的反應。

情緒障礙症的發生率與社經地位無直接因果關係，壓力是誘發因素，但非低社經地位專屬。