骨科 - 下肢與足踝疾病

膝關節損傷診斷與評估

診斷要點

• 「啪」一聲 (Popping sound)：膝關節受傷時若聽到此聲音，高度懷疑有 韌帶或半月板撕裂。
• 關節內出血 (Hemarthrosis)：
  • 抽出 暗紅色血液 為明確證據。
  • 最常見原因：前十字韌帶 (ACL) 斷裂。
  • 其他可能原因：半月板周邊撕裂、骨折、後十字韌帶 (PCL) 斷裂。
  • 與關節外傷勢區分：
    • 股四頭肌腱 和 髕骨韌帶斷裂：主要導致 膝關節伸直功能喪失，出血多在 關節外或皮下。
    • 髕骨前滑囊炎：為滑囊發炎，通常由慢性或輕微外傷引起，不會有大量關節內出血。
• 髕骨肌腱斷裂 (Patellar Tendon Rupture)：
  • 好發族群：年輕活躍運動員；或有慢性病史者（如 腎衰竭、糖尿病、類固醇使用）。
  • 受傷機轉：膝蓋半彎曲時，股四頭肌突然強力收縮 (如跳躍、落地、跌倒)。
  • 臨床表現：膝蓋前方劇痛、腫脹、瘀血；無法主動伸直膝蓋 (extensor lag)；髕骨向上移位 (patella alta)。
  • 診斷：身體檢查、X光 (可見髕骨高位)；超音波或MRI確認。
  • 治療：通常為 手術修補。術後使用 張力帶鋼絲 (tension band wiring) 或縫線固定來保護修補處，將髕骨固定在脛骨上，減少肌腱修補處的張力。
• Q角度 (Q angle)：
  • 定義：從 髂前上棘 (anterior superior iliac spine) 到 髕骨中心，以及從 髕骨中心 到 脛骨粗隆 (tibial tuberosity) 兩條線所形成的夾角。
  • 臨床意義：反映 股四頭肌 (quadriceps femoris) 對髕骨的側向拉力。
  • 正常值：男性約 10-14 度，女性約 15-17 度。
  • 異常：Q角度過大 (通常 超過 20 度) 會增加 髕骨外側脫臼 的風險，因股四頭肌的拉力會將髕骨往外側拉。
  • 髕骨脫臼 (patellar dislocation) 通常是 髕骨向外側脫位。

韌帶與半月板特殊檢查

• 半月狀軟骨 (Meniscus)：
  • 功能：膝關節內的軟骨墊，具 吸收震盪 及 穩定關節 功能。
  • 受傷機轉：膝蓋在 彎曲狀態下突然扭轉 或 直接撞擊。
  • 臨床症狀：膝蓋疼痛、腫脹、活動受限；「卡住」或「鎖住」的感覺 (locking sensation)，導致無法完全伸直或彎曲。
  • 診斷：X光片不可見半月板，X光正常不代表無問題。
  • 特殊檢查：Apley test (Apley's compression/distraction test)。
• 後十字韌帶 (PCL)：
  • 功能：膝關節最強韌的韌帶之一，主要限制 脛骨相對於股骨向後位移。
  • 受傷機轉：
    • 「儀表板損傷 (dashboard injury)」 為典型機轉。
    • 膝蓋彎曲時，脛骨近端 受到 直接後向撞擊。
  • 臨床症狀：膝蓋 後方疼痛、腫脹；膝關節 不穩感，尤其在 下樓梯或下坡時；感覺膝蓋 「軟腳」或「打軟腿」。
  • 特殊檢查：Posterior sagging sign (後垂徵象)。
• 前十字韌帶 (ACL)：
  • 功能：
    • 主要由 前內側束 (anteromedial bundle, AMB) 和 後外側束 (posterolateral bundle, PLB) 組成。
    • 主要防止 脛骨相對於股骨向前滑動 (anterior tibial translation)，並限制膝關節 過度伸直和旋轉。
    • 前內側束 (AMB)：在膝關節 屈曲時較緊繃，伸直時較鬆弛。
    • 後外側束 (PLB)：在膝關節 伸直時較緊繃，屈曲時較鬆弛。
  • 特殊檢查：Lachman test 或 Anterior drawer test。
• Unhappy triad (O'Donoghue's triad)：
  • 指 前十字韌帶 (ACL)、內側副韌帶 (MCL) 和 內側半月板 (medial meniscus) 的損傷。
  • 通常由膝關節受到 外翻 (valgus) 和 外旋 (external rotation) 力道所致。

膝關節脫臼 (Knee Dislocation)

• 定義：是一種 高能量創傷，即使自動復位，也表示韌帶結構嚴重破壞，通常至少有 三條主要韌帶斷裂 (常合併 ACL、PCL、MCL、LCL 和 半月板 破裂)。
• 最危險併發症：膕動脈 (popliteal artery) 受損。
  • 可能導致肢體缺血甚至截肢。
  • 即使脈搏正常，仍不能完全排除血管損傷，需密切監測或進一步檢查。
  • 評估方式：踝肱指數 (Ankle-Brachial Index, ABI)、血管攝影。

足部關節與韌帶損傷

踝關節扭傷

• 最常見機轉：內翻 (inversion) + 蹠屈 (plantar flexion)，導致 外側韌帶 受最大拉扯。
• 外側韌帶組成：
  • 前距腓韌帶 (anterior talofibular ligament, ATFL)：最常受傷。
  • 跟腓韌帶 (calcaneofibular ligament, CFL)。
  • 後距腓韌帶 (posterior talofibular ligament, PTFL)。
• 內側韌帶 (三角韌帶, deltoid ligament)：
  • 位於足踝內側，由一組強韌的韌帶組成。
  • 主要抵抗 外翻 (eversion) 力量。
  • 因此，內翻損傷通常不會直接造成三角韌帶撕裂或撕除性骨折。
• 脛腓骨聯合損傷 (Syndesmosis Injury) (又稱 高位踝關節扭傷, high ankle sprain)：
  • 通常發生在足部 外旋 (external rotation) 或 背屈 (dorsiflexion) 時。
  • 導致脛骨和腓骨之間穩定性受損。
• 阿基里斯腱斷裂：
  • 特殊檢查：Thompson test。

Lisfranc 關節與韌帶

• Lisfranc 關節：位於足部中段，由 跗骨 和 蹠骨 組成，是足部穩定性與力量傳導的關鍵。
• Lisfranc 韌帶：
  • 維持足部中段穩定的重要結構。
  • 連接 內側楔狀骨 (medial cuneiform) 與 第二蹠骨 (second metatarsal) 基部。
• 損傷後果：韌帶受損或關節脫位會導致足部中段不穩定，影響行走和負重功能。
• 診斷要點 (X光)：
  • 第一和第二蹠骨基部間距增寬。
  • 第二蹠骨與內側楔狀骨對位異常。
  • 以上兩者皆是高度懷疑 Lisfranc 損傷 的重要指標。

踝部骨折X光檢查

• 標準X光檢查：
  • 前後相位 (anteroposterior view)：評估脛骨遠端、腓骨遠端和距骨的正面關係。
  • 側相位 (lateral view)：評估 後踝骨折 (posterior malleolus fracture) 和距骨的垂直移位。
  • Mortise氏相位 (Mortise view)：
    • 踝關節內旋 15-20度。
    • 使脛骨、腓骨和距骨之間的關節間隙清晰可見。
    • 對於評估 距骨外側移位 和 踝關節穩定性 最敏感。
• 常見類型：
  • 雙踝骨折 (bimalleolar fracture)。
  • 三踝骨折 (trimalleolar fracture)。
  • 通常由高能量創傷或複雜的扭轉力造成。
• 跟骨 (calcaneus) 骨折：
  • 需特殊X光角度，如 軸位 (axial view) 或 Broden's view。
  • 前後相位 對於跟骨骨折的診斷幫助不大。

周邊動脈疾病評估：踝肱指數 (Ankle-Brachial Index, ABI)

• 定義：評估 周邊動脈疾病 (Peripheral Artery Disease, PAD) 的重要工具，比較腳踝和手臂的收縮壓。
• ABI 數值判讀：
  • 1.0 - 1.4：正常。
  • 0.9 - 1.0：可能代表 輕微動脈阻塞。
  • 0.5 - 0.9：通常出現 間歇性跛行 (intermittent claudication)，表示 中度至重度動脈阻塞。
  • < 0.5：代表 嚴重動脈阻塞，可能出現 休息時疼痛 或 組織壞死。
  • > 1.4：可能表示 血管鈣化，常見於 糖尿病 或 慢性腎病 患者，此時 ABI 可能被高估，需進一步檢查。

髖關節損傷與評估

股骨頭缺血性壞死 (Avascular Necrosis of the Femoral Head, AVN)

• 定義：又稱 骨壞死 (osteonecrosis)，是指 股骨頭的血液供應中斷，導致骨細胞死亡，進而造成股骨頭塌陷和關節退化。
• 危險因子：長期使用 類固醇、長期酗酒 是最常見的兩大危險因子。其他包括 創傷 (如股骨頸骨折)、鐮刀型貧血、高血脂、胰臟炎、高雪氏症 (Gaucher's disease)、潛水夫病。
• 臨床表現：早期可能無症狀，隨著疾病進展會出現 髖部疼痛，活動時加劇，休息時緩解，晚期可能導致股骨頭塌陷和繼發性骨性關節炎。
• 診斷：結合臨床病史、身體檢查和影像學檢查。
  • 早期X光：可能正常。
  • X光進展：股骨頭密度增加、囊狀變化、軟骨下骨折 (crescent sign) 及塌陷。
  • 磁振造影 (MRI)：診斷最敏感工具，尤其在早期X光片正常時。
    • T1WI：壞死區域通常呈現低訊號，因為正常的脂肪骨髓被水腫、壞死組織取代。
    • T2WI：壞死區域周圍可能出現典型的 「雙線徵」(double-line sign) 或 「蛇形線」(serpiginous line)，這是壞死骨與正常骨交界處的特徵性表現。

髖關節脫臼

• 最常見類型：後位脫臼 (posterior dislocation)，約佔所有髖關節脫臼的 90%。
• 典型機轉：膝蓋撞擊儀表板 (dashboard injury)，導致 股骨頭 被往後推出 髖臼。
• 臨床表現：
  • 患肢 「肢體變短」。
  • 髖關節呈現 「屈曲 (flexion)、內收 (adduction)、內旋 (internal rotation)」 的特殊姿勢。
• 合併症：可能合併 坐骨神經 (sciatic nerve) 損傷。

髖關節特殊檢查

• Trendelenburg sign：
  • 陽性表現：當病人用 患側腿站立 時，對側骨盆下垂。
  • 臨床意義：表示站立側的 臀中肌 (gluteus medius) 和 臀小肌 (gluteus minimus) 力量不足或功能障礙。
• Thomas test：
  • 用於檢查 髖關節屈曲攣縮 (hip flexion contracture)。

全髖人工關節置換術 (THR)

手術入路 - 後方入路 (Posterior Approach)

• 最常見 的手術入路之一。
• 路徑：通過 臀大肌 (gluteus maximus muscle) 和 臀中肌 (gluteus medius muscle) 之間。
• 肌肉處理：
  • 需切斷或分離 短外旋肌群 (short external rotators) 以暴露髖關節囊。
  • 短外旋肌群 位於臀部深層，主要功能是使髖關節 外旋。
  • 包含：梨狀肌 (piriformis)、上孖肌 (superior gemellus)、閉孔內肌 (obturator internus)、下孖肌 (inferior gemellus)、股方肌 (quadratus femoris) 和 閉孔外肌 (obturator externus)。
  • 術後需 修復 這些肌肉，以降低術後 脫位 風險。

人工關節材料選擇

• 考量因素：生物相容性、機械強度、耐磨性、耐腐蝕性。
• 常見材料與用途：
  • 超高分子量聚乙烯 (UHMWPE)：最常見的 軸承介面材料，用於襯墊 (liner)。
  • 鈷鉻鉬合金 (Cobalt Chromium Alloy)：因其 高硬度 和 耐磨性，常用於 股骨頭 或 關節面。
  • 鈦合金 (Titanium Alloy)：具 良好生物相容性 和 彈性模量 (與骨骼接近)，常用於 股骨柄 或 無骨水泥固定 的人工關節組件。耐磨性不如鈷鉻合金或陶瓷，不適合直接作為磨耗介面。
  • 鋯合金 (Zirconium Alloy)：經氧化處理後表面形成 陶瓷氧化鋯，具有 優異耐磨性 和 生物相容性，可用於人工關節的 關節面。

結晶性關節炎

痛風 (Gout)

• 病因：單鈉尿酸鹽 (monosodium urate, MSU) 結晶 沉積於關節內引發發炎。
• 急性發作診斷：
  • 血清尿酸值不一定會升高，甚至可能下降，不作為急性發作的單一診斷依據。
  • 關節液檢查：偏光顯微鏡下可見 「負性雙折射 (negatively birefringent)」的針狀MSU結晶。
  • 急性發作治療：以迅速緩解疼痛和發炎為目標，主要藥物為 非類固醇消炎藥 (NSAIDs)、秋水仙素 (colchicine) 和 類固醇 (corticosteroids)。

軟骨鈣質沉著病 (Chondrocalcinosis) / 假性痛風 (Pseudogout)

• 病因：焦磷酸鈣結晶 (calcium pyrophosphate dihydrate, CPPD) 沉積引起。
• 關節液檢查：偏光顯微鏡下呈 「陽性雙折射 (positively birefringent)」。

痛風與假性痛風比較

異位性骨化 (Heterotopic Ossification, HO)

• 定義：在 非骨骼組織中形成成熟的層狀骨。
• 常見誘發因素：
  • 神經系統損傷：如 脊髓損傷、腦外傷、中風。
  • 嚴重創傷：如燒傷、骨折、關節置換手術後。
• 臨床表現：受影響關節周圍的 腫脹、疼痛、活動度受限。
• 影像學特徵：
  • 早期X光可能不明顯。
  • 隨時間發展，在軟組織中可見 模糊鈣化，逐漸形成 緻密、邊界清楚的骨化塊。
  • 骨化塊通常與周圍骨骼分離，但可能限制關節活動。
• 鑑別診斷：需與骨腫瘤（如骨肉瘤、軟骨肉瘤）、骨膜炎、肌炎骨化等區分。HO的特點是骨化塊在軟組織內，且通常有明確的誘發因素。
• 治療目標：預防和減輕關節僵硬。
  • 藥物治療：非類固醇消炎藥 (NSAIDs)、雙磷酸鹽 (bisphosphonates)。
  • 手術治療：手術切除。