小兒科 - 內分泌代謝

內分泌與代謝疾病

肥胖 (Obesity)

• 概述：
  • 定義為體內脂肪過度堆積，對健康造成負面影響的狀態。
  • 是多種慢性疾病的關鍵危險因子。
  • 兒童肥胖：是一種慢性發炎狀態。
• 相關慢性疾病：
  • 第二型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus)：肥胖導致胰島素阻抗 (Insulin Resistance)，細胞對胰島素反應變差，胰臟需分泌更多胰島素，長期可能導致胰臟功能耗竭。
  • 高血壓 (Hypertension)。
  • 血脂異常 (Dyslipidemia)。
  • 心血管疾病 (Cardiovascular Disease)。
  • 某些癌症：如大腸癌、乳癌、子宮內膜癌。
  • 睡眠呼吸中止症 (Sleep Apnea)。
  • 骨關節炎 (Osteoarthritis)。
  • 化膿性汗腺炎 (Hidradenitis suppurativa, HS)：肥胖是其惡化因子之一。
• 兒童及青少年肥胖診斷標準：根據 身體質量指數 (BMI) 的百分位數，而非絕對數值。
• 兒童肥胖治療：
  • 主要著重於生活型態改變：飲食控制、增加運動量。
  • 藥物治療：通常是最後選項，僅限於特定嚴重個案，且不會使用一般的抗發炎藥物。

甲狀腺疾病

先天性甲狀腺功能低下症 (Congenital Hypothyroidism, CH)

• 概述：新生兒最常見的內分泌疾病。若未及早診斷治療，會嚴重影響腦部發育，導致不可逆的智能發展遲緩。早期診斷和治療（特別是3歲前黃金期）對腦部及生長發育至關重要。
• 主要病因：
  1. 甲狀腺發育不全 (Dysgenesis)：佔 80-85%。指甲狀腺胚胎發育異常。
     • 甲狀腺異位 (Ectopic thyroid)：甲狀腺組織位於正常位置以外，最常見為舌根甲狀腺 (lingual thyroid)。
     • 甲狀腺發育不良 (Hypoplasia)：甲狀腺體積過小。
     • 甲狀腺缺如 (Agenesis)：完全沒有甲狀腺組織。
  2. 合成異常 (Dyshormonogenesis)：佔 10-15%。甲狀腺組織存在，但甲狀腺荷爾蒙合成路徑中某步驟有缺陷，通常為酵素缺乏。
• 新生兒篩檢：台灣主要透過檢測足跟血中的甲狀腺刺激素 (TSH)。若 TSH 升高，則進一步檢測 T4。
• 治療：主要給予左旋甲狀腺素 (levothyroxine)，建議起始劑量通常為 10-15 μg/kg/day。

葛瑞夫茲氏病 (Graves Disease)

• 概述：一種自體免疫甲狀腺疾病，具遺傳傾向。
• 病因：甲狀腺刺激抗體 (TSH receptor antibodies) 刺激甲狀腺，導致甲狀腺功能亢進 (hyperthyroidism)。
• 臨床表現：
  • 甲狀腺腫大 (goiter)：通常為瀰漫性、無痛性。
  • 甲狀腺眼病變 (Graves' ophthalmopathy)：表現為眼球突出、眼瞼退縮。病理特徵是後眼眶組織被淋巴球和漿細胞浸潤。
  • 其他典型症狀：心悸、體重減輕、怕熱、月經不規則。
• 實驗室檢查：血中甲狀腺素 (free T4) 升高，甲狀腺刺激素 (TSH) 降低。
• 鑑別診斷：與慢性淋巴球性甲狀腺炎 (橋本氏甲狀腺炎) 相似處處在於皆為自體免疫且有甲狀腺腫大和淋巴球浸潤，但橋本氏甲狀腺炎通常引起甲狀腺功能低下，且不常伴隨眼眶浸潤。

多發性內分泌腫瘤症候群 IIb 型 (Multiple Endocrine Neoplasia type IIb, MEN IIb)

• 概述：一種罕見的遺傳性疾病，由 RET 原致癌基因 (proto-oncogene) 突變引起。
• 主要臨床特徵：
  • 髓質甲狀腺癌 (medullary thyroid carcinoma)。
  • 嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma)。
  • 黏膜神經瘤 (mucosal neuromas)：通常出現在唇、舌、口腔黏膜、眼瞼等部位，是 MEN IIb 的早期且具有診斷價值的表現。

性早熟 (Precocious Puberty)

• 定義：
  • 女孩在 8 歲前出現第二性徵。
  • 男孩在 9 歲前出現第二性徵。
• 分類：
  • 中樞性性早熟 (Central Precocious Puberty, CPP)：又稱真性性早熟或性促素依賴型 (gonadotropin-dependent)。
    • 原因：下視丘-腦垂體-性腺軸 (hypothalamic-pituitary-gonadal axis) 提早活化，導致性促素 (gonadotropin) 升高。例如下視丘錯構瘤 (hypothalamic hamartoma) 會分泌促性腺激素釋放激素 (GnRH)，進而啟動此軸。
    • 治療目標：延緩骨齡進展，避免最終成人身高受損，減少心理社會問題。
    • 治療評估：需綜合考量骨齡進展速度、預估成人身高、青春期進展速度、病童年齡及家長意願。若骨齡進展不快，預估身高影響不大，且年齡接近正常青春期發育時間，可能不需立即治療。
  • 周邊性性早熟 (Peripheral Precocious Puberty)：又稱假性性早熟或性促素非依賴型 (gonadotropin-independent)。
    • 原因：與性腺、腎上腺或其他腫瘤直接分泌性荷爾蒙，或外來刺激有關，但性促素 (gonadotropin) 濃度是低的。
    • 原因舉例：
      • 先天性腎上腺增生 (Congenital Adrenal Hyperplasia, CAH)：導致雄性素過量分泌，骨齡會超前。
      • 分泌人類絨毛膜促性腺激素 (hCG) 的腫瘤：模擬黃體生成素 (LH) 作用，直接刺激睪丸分泌睪固酮。
      • 家族性男性性早熟 (familial male precocious puberty)：黃體生成素 (LH) 受體基因突變，導致睪丸在無 LH 刺激下分泌睪固酮。

先天性腎上腺增生症 (Congenital Adrenal Hyperplasia, CAH)

• 概述：一組體染色體隱性遺傳疾病，由於類固醇合成酶缺乏，導致腎上腺皮質激素合成障礙。
• 最常見原因：21-羥化酶 (21-hydroxylase) 缺乏，佔所有 CAH 病例的 90% 以上。致病基因為位於第六對染色體短臂上的 CYP21 基因突變，大多是 CYP21 基因與其假基因 (pseudogene) CYP21P 之間的基因重組 (recombination) 造成。
• 病理生理：
  • 21-羥化酶缺乏導致皮質醇 (cortisol) 和醛固酮 (aldosterone) 合成不足，同時雄性素 (androgen) 過度分泌。
  • 醛固酮缺乏：引起低血鈉 (hyponatremia)、脫水、高血鉀 (hyperkalemia)，可能導致失鹽危症 (salt-losing crisis)，通常在出生後數天至數週內發生。
  • 皮質醇缺乏：導致低血糖 (hypoglycemia)。
  • 雄性素過多：在 46, XX 女性胎兒中會導致外生殖器雄性化 (virilization)，形成性發展障礙 (disorders of sex development, DSD)。
• 類型：
  • 失鹽型 (Salt-wasting form)：最嚴重且最常見的典型型 (約佔典型型的 75%)。因醛固酮缺乏導致鈉流失，若未及時治療，新生兒可能在數週內因休克死亡。
  • 單純雄性化型 (Simple virilizing form)：約佔典型型的 25%。僅有雄性素過量問題，無失鹽危機。
  • 非典型型 (Nonclassic form)。
• 臨床表現：急性發病時常見脫水、酸中毒 (acidosis)。
• 產前診斷：通常只在有家族史的高風險孕婦中進行，非例行性建議。

下視丘–腦下垂體–腎上腺軸 (HPA axis)

• 概述：身體應對壓力的主要內分泌系統。
• 調控機制：
  1. 壓力刺激下視丘釋放促腎上腺皮質素釋放激素 (CRH)。
  2. CRH 刺激腦下垂體前葉分泌促腎上腺皮質素 (ACTH)。
  3. ACTH 進一步刺激腎上腺皮質分泌皮質醇 (cortisol)。
• 皮質醇功能：俗稱「壓力賀爾蒙」，幫助身體應對壓力，如提高血糖、抑制免疫反應。

糖尿病酮酸血症 (Diabetic Ketoacidosis, DKA)

• 概述：糖尿病的急性併發症，主要特徵是高血糖、代謝性酸中毒和酮體升高。
• 病理生理：
  • 胰島素缺乏導致身體無法有效利用葡萄糖，轉而分解脂肪產生酮體 (ketone bodies)，如β-羥丁酸 (beta-hydroxybutyrate)、乙醯乙酸 (acetoacetate) 等。這些酸性酮體在血液中累積導致代謝性酸中毒。
  • 代謝性酸中毒會導致陰離子間隙 (anion gap) 升高。
• 實驗室檢查：
  • 高血糖。
  • 高血酮。
  • 代謝性酸中毒：pH 值下降，HCO3- 降低，陰離子間隙升高 (Anion Gap = Na+ - (Cl- + HCO3-))。
  • 血鈉 (sodium)：常因脫水而升高或正常。
  • 血液滲透壓 (osmolality)：升高。
  • 腎功能：可能因脫水受損，導致血清尿素氮 (BUN) 及肌酸酐 (creatinine) 升高。
  • 總二氧化碳 (total CO2)：降低。
  • 血氧 (O2)：通常正常，除非有合併症。
  • 呼吸代償：身體會代償性地以深而快的呼吸 (Kussmaul breathing) 排出二氧化碳，造成低二氧化碳血症 (hypocapnia)。

糖尿病相關皮膚病變

糖尿病性硬皮病 (Scleredema Diabeticorum) / 成人硬腫病 (Scleredema Adultorum)

• 概述：一種與長期糖尿病控制不佳相關的皮膚併發症，約 60-80% 的成人硬腫病病例與糖尿病相關。
• 臨床表現：頸部、上背部和肩膀等部位的皮膚逐漸變硬、增厚，觸感像橘皮或堅硬、蠟狀，通常無搔癢或疼痛，但可能影響活動度。
• 病理表現：真皮層 (dermis) 全層增厚 (pandermal thickening)，膠原蛋白束變粗 (broad collagen bundles)，且膠原蛋白之間有大量黏液 (mucin)，主要是玻尿酸沉積。
• 鑑別診斷：需與黏液水腫 (Myxedema) 區分，後者主要與甲狀腺功能低下有關，病理上黏液沉積更顯著，但膠原纖維增厚模式不同。
• 其他相關疾病：除了糖尿病，也可能與鏈球菌感染和單株免疫球蛋白病變 (monoclonal gammopathy) 相關。

毛髮異常

男樣多毛症 (Hirsutism) 與 毛髮增多症 (Hypertrichosis) 比較

身材矮小 (Short Stature)

• 鑑別診斷：
  • 家族性身材矮小 (Familial Short Stature)
  • 體質性生長遲延 (Constitutional Delay of Growth and Puberty, CDGP)
  • 內分泌疾病：
    • 生長激素缺乏 (Growth Hormone Deficiency, GHD)
    • 甲狀腺功能低下 (Hypothyroidism)
  • 染色體異常
  • 慢性疾病
  • 羅素－西弗氏症 (Russell-Silver syndrome)：宮內生長遲緩、出生後身材矮小、三角臉。
• 評估指標：
  • 骨齡 (Bone Age)：評估生長發育的重要指標。
  • 骨齡落後於實際年齡：表示生長潛力仍存在。
  • 骨齡超前：如先天性腎上腺增生引起的性早熟。

生長激素 (GH) 治療適應症與健保給付

• 主要用於治療生長激素缺乏症 (GHD) 或其他導致身材矮小的特定疾病。
• 美國FDA與台灣健保給付適應症：
  • 生長激素缺乏症 (Growth Hormone Deficiency, GHD)：無論原發性或繼發於腦瘤等原因。
  • 透納氏症候群 (Turner syndrome)。
  • 普瑞德威利氏症候群 (Prader-Willi syndrome)。
  • SHOX基因缺陷 (SHOX gene abnormality)。
  • 慢性腎臟病 (Chronic Kidney Disease, CKD) 引起的身材矮小。
  • 小於胎齡兒 (Small for Gestational Age, SGA)：出生體重或身長小於同胎齡的第10百分位，且兩歲後仍未追趕上生長曲線。
• 非適應症：
  • 狄喬治氏症候群 (DiGeorge syndrome) 通常不以生長激素缺乏或身材矮小為主要特徵，故生長激素治療非其常規適應症。
  • 羅素－西弗氏症 (Russell-Silver syndrome)：目前台灣健保尚未列為生長激素給付適應症。

身材矮小類型比較

體液與電解質平衡

高血鈉 (Hypernatremia)

• 概述：血清鈉離子濃度超過 145 mEq/L。
• 矯正原則：
  • 速度必須緩慢且謹慎，尤其當高血鈉是慢性發生時。
  • 快速矯正高血鈉可能導致腦細胞水腫 (brain edema)、癲癇 (seizure)、腦疝 (herniation)。
  • 建議矯正速度：24小時內，血鈉下降幅度不超過 10-12 mEq/L，或每小時不超過 0.5 mEq/L。
  • 目標：先將血鈉降到安全範圍，而非立即恢復正常。

尿崩症 (Diabetes Insipidus, DI)

中樞性尿崩症 (Central Diabetes Insipidus, CDI)

• 病因：下視丘 (hypothalamus) 或腦下垂體後葉 (posterior pituitary) 受損，導致抗利尿激素 (antidiuretic hormone, ADH)，又稱 vasopressin，分泌不足。
• ADH 功能：主要促進腎臟回收水分。
• 臨床表現：缺乏 ADH 會導致腎臟無法濃縮尿液，產生大量稀釋的尿液 (多尿) 和極度口渴 (多飲)。
• 常見原因：通常是腦部結構性損傷，例如腫瘤 (tumor)、創傷 (trauma)、手術 (surgery)、發炎 (inflammation)、遺傳疾病 (genetic disorders)。

多尿 (Polyuria)

• 定義：成人每日尿量超過 3 公升。
• 常見原因：
  • 中樞性尿崩症 (Central Diabetes Insipsum, CDI)：ADH 分泌不足。
  • 腎性尿崩症 (Nephrogenic Diabetes Insipidus)：腎臟對 ADH 反應性下降，常見於高血鈣症 (Hypercalcemia)、低血鉀症 (Hypokalemia)。
  • 原發性多喝症 (Primary Polydipsia)：過度飲水。
  • 第一型糖尿病 (Type 1 Diabetes Mellitus)：高血糖導致滲透性利尿 (Osmotic Diuresis)。
  • 藥物引起。
  • 非典型原因：低血鈣症 (Hypocalcemia) 通常不會直接引起多尿。

小兒脫水 (Dehydration in Children)

脫水程度評估與臨床表現

• 評估依據：主要根據體重減輕的百分比。
  • 嚴重脫水：體重減輕 ≥ 8%。
• 常見臨床表現：口渴、黏膜乾燥、眼窩凹陷、淚液減少、皮膚彈性差 (Turgor 減少)、心跳加速、尿量減少。
• 血液動力學變化：
  • 血壓：兒童脫水早期通常能維持正常，直到嚴重脫水或休克階段才會下降。
  • 微血管充填時間 (Capillary Refill Time, CRT)：正常 < 2 秒；周邊灌注不良或休克時 > 3 秒。
• 嚴重脫水合併休克處理：首要處理為快速補充等張溶液 (isotonic fluid)，例如生理食鹽水 (normal saline)，以恢復循環血量。

兒童每日基本輸液量 (Maintenance Fluid) 計算：Holliday-Segar 公式

• 前10公斤體重：每公斤 100 毫升/天。
• 接下來10公斤體重 (11-20公斤)：每公斤 50 毫升/天。
• 超過20公斤的體重：每公斤 20 毫升/天。
• 計算步驟：
  1. 將兒童體重分段。
  2. 計算各段的每日輸液量。
  3. 將各段輸液量加總，得到24小時總輸液量。
  4. 將24小時總輸液量除以24，得到每小時輸液量。

風濕免疫疾病

全身性硬化症 (Systemic Sclerosis, SSc)

• 概述：慢性、多系統自體免疫疾病，特徵為皮膚和內臟器官（如食道、肺、腎臟）的纖維化和血管病變。
• 常見臨床表現：
  • 雷諾氏現象 (Raynaud phenomenon)：常見早期症狀，在寒冷或壓力下手指或腳趾會依序變白、變藍、再變紅。
  • 食道蠕動功能障礙：導致吞嚥困難和胃食道逆流。
• 實驗室檢查：血清抗核抗體 (ANA) 常陽性，常有特異性抗體如抗Scl-70抗體、抗著絲點抗體。

威爾森氏病 (Wilson Disease)

• 概述：體染色體隱性遺傳 (autosomal recessive) 疾病，致病基因是 ATP7B，導致銅在肝臟、腦部、角膜等組織中過度堆積。
• 臨床表現：
  • 肝臟病變：如肝炎、肝硬化。
  • 神經精神症狀：如震顫、構音障礙、精神異常。
  • 眼部表現：Kayser-Fleischer rings，表現為角膜周邊的棕綠色環。
• 治療：銅螯合劑 (copper chelators) (如 D-penicillamine 或 Trientine) 和鋅鹽 (zinc salts)。

呼吸系統疾病

氣道發炎指標

呼氣一氧化氮 (Fractional exhaled nitric oxide, FeNO)

• 概述：一種非侵入性、簡單的氣道發炎指標。
• 相關性：濃度與氣道中嗜酸性球 (eosinophil) 的發炎反應相關，特別是第二型輔助 T 細胞 (Th2) 介導的發炎。
• 臨床應用：常用於氣喘的輔助診斷、評估氣喘控制狀況及預測類固醇反應。

氣喘 (Asthma)

• 病理生理：氣道阻塞會導致呼吸費力、喘鳴，嚴重時可導致二氧化碳滯留 (hypercapnia)。

兒科急症

兒童急性腹痛合併呼吸窘迫

• 鑑別診斷：需考慮系統性疾病或呼吸系統疾病。

皮膚疾病

化膿性汗腺炎 (Hidradenitis Suppurativa, HS)

• 概述：一種慢性、復發性、發炎性皮膚病。
• 病因：最初起因是毛囊阻塞 (follicular occlusion) 和隨後的發炎反應，而非大汗腺的細菌感染（細菌感染為次發性）。
• 好發部位：富含頂漿腺 (apocrine glands) 的區域，如腋下 (axillae)、腹股溝 (groin)、臀部 (buttocks)、乳房下 (inframammary folds)。頭頸部不常見。
• 惡化因子：肥胖 (obesity)、吸菸 (smoking) 和機械性摩擦 (mechanical friction)。體重過輕不是惡化因子。
• 治療：對於中重度患者，生物製劑如 anti-TNF-α (adalimumab) 單株抗體是核准的治療選項之一。