精神科 - 物質使用疾患

酒精戒斷症候群 (Alcohol Withdrawal Syndrome)

概述

• 病生理機轉：酒精長期抑制中樞神經系統 (CNS)，導致 CNS 對酒精產生耐受並產生代償性興奮。驟然停用酒精導致 GABA 系統活性下降、NMDA 系統活性上升，引發 CNS 反彈性或失控性過度興奮，導致交感神經亢奮。
• 症狀：主要為自主神經系統過度活躍，例如心跳加快 (tachycardia)、血壓升高、冒汗、震顫、噁心、嘔吐、焦慮、失眠。情緒不穩、躁動、頭痛亦為常見症狀。輕重不一，從輕微的焦慮、震顫、失眠，到嚴重的癲癇發作 (seizures)** 和震顫性譫妄 (Delirium Tremens, DTs)。
• 症狀發生時序：通常在戒斷後 6-72 小時內依序出現不同症狀。出現時間與嚴重程度，與飲酒量、飲酒時間、個體體質等因素有關。
• 電解質失衡：長期飲酒可能導致多種電解質失衡，包括低血鈉 (hyponatremia)，可能與不適當的抗利尿激素分泌症候群 (SIADH) 或營養不良有關。

臨床表現及時程

典型的酒精戒斷症狀會依序出現，從較輕微的自主神經亢奮症狀，進展到更嚴重的幻覺、抽搐，最終可能出現譫妄。

1. 震顫 (Tremulousness)
   • 發生時間：戒斷後 6-12 小時。
   • 特徵：最早且最常見。表現為手抖、焦慮、心跳加速等。
2. 知覺障礙 (Perceptual Disturbances) / 幻覺 (Hallucinations)
   • 發生時間：戒斷後 12-24 小時。
   • 特徵：可為視幻覺、聽幻覺或觸幻覺，其中視幻覺較聽幻覺更常見。患者通常意識清楚。
3. 抽搐 (Seizures)
   • 發生時間：戒斷後 24-48 小時。
   • 特徵：多為全身性強直陣攣性發作 (generalized tonic-clonic seizures)。
4. 震顫性譫妄 (Delirium Tremens, DTs)
   • 發生時間：戒斷後 48-72 小時。
   • 嚴重性：最嚴重且為醫療急症 (medical emergency)。即使積極治療，死亡率仍有 5-15%，若不治療，死亡率高達 20%，主要死因常與感染、電解質不平衡、心血管問題等併發症有關。
   • 特徵：意識混亂、嚴重定向感障礙、自主神經功能失調 (高燒、心跳過速、血壓不穩)、劇烈幻覺。

酒精對記憶與睡眠的影響

• 酒精性失憶 (Alcoholic blackouts)
  • 定義：大量飲酒後，對酒醉期間發生的事情無法回憶。
  • 類型：屬於順行性失憶 (anterograde amnesia)，新的記憶無法固化，但舊記憶不受影響。
  • 機轉：酒精干擾海馬迴 (hippocampus) 及顳葉區域記憶形成功能。
  • 臨床表現：當事人失憶期間仍能執行複雜行為，外人不易察覺。
• 睡眠影響
  • 初期作用：鎮靜作用，感覺易入睡。
  • 長期影響：破壞正常睡眠結構，降低睡眠品質；減少快速動眼期睡眠 (REM sleep) 及深層睡眠 (stage 3/4 NREM sleep)；導致睡眠中斷增加，並可能加重睡眠呼吸中止症。
  • 酒精戒斷影響：常出現 REM 睡眠反彈 (REM rebound)，導致多夢或惡夢。

治療與處置

• 治療目標：降低神經興奮性，預防癲癇發作、震顫性譫妄 (DTs) 等嚴重併發症。
• 首選藥物：Benzodiazepine 類藥物 (BZD)。
  • 作用：能增強 GABA 作用，有效抑制神經興奮，緩解焦慮、震顫，預防癲癇發作和譫妄，並穩定生命徵象。
• 不適用藥物：Phenytoin (苯妥英) 對於酒精戒斷引起的癲癇不適用，因其對 GABA 系統的影響不如 Benzodiazepine，且無法預防後續的戒斷症狀。
• 抗精神病藥物 (Antipsychotics)：
  • 使用原則：應謹慎使用，非首選預防用藥。
  • 風險：可能降低癲癇閾值，增加癲癇發作風險；可能掩蓋譫妄的症狀；或加重鎮靜作用。
  • 時機：通常只在嚴重精神病性症狀且 Benzodiazepine 無效時，才考慮小劑量使用。
• 行為處理：儘管可能出現激動或攻擊性行為，但立即約束並非首要處理方式，應優先藥物治療以緩解症狀。約束應是最後手段且需嚴格遵守規範，並應盡量避免，因患者在約束下可能因掙扎而導致體力過度消耗，增加橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis) 等風險。

急性酒精中毒 (Acute Alcohol Intoxication)

• 影響：酒精會抑制中樞神經系統，影響判斷力、協調性、情緒，並抑制呼吸和心跳。
• 死亡風險：當血中酒精濃度過高時，會導致呼吸抑制、心跳停止，進而造成死亡。

酒精相關的營養缺乏症

Wernicke腦病變 (Wernicke Encephalopathy)

• 病因：由維他命B1 (thiamine) 缺乏引起，常見於長期酒精濫用者或嚴重營養不良者。
• 典型三聯症狀：
  1. 眼球運動異常 (Ophthalmoplegia)：如眼球震顫 (nystagmus)。
  2. 步態不穩 (Ataxia)。
  3. 意識狀態改變 (Altered mental status)：如意識混淆 (confusion)。
• 治療：
  • 立即補充 thiamine 是關鍵，可預防惡化為不可逆的 Korsakoff 症候群 (主要表現為嚴重記憶障礙)。
  • 重要禁忌：在補充 thiamine 之前或同時，不應單獨靜脈補充大量葡萄糖液，因葡萄糖代謝會消耗體內殘存的 thiamine，可能加重 Wernicke 腦病變。
  • 藥物選擇：Benzodiazepine 類藥物 非 Wernicke 腦病變的首要處置。抗精神病劑 對根本病因無效，且可能加重意識狀態。

物質濫用相關精神病症狀及身體影響

物質引發精神病性症狀總論

• 特點：藥物或物質引發的精神病症，其症狀與原發性精神病（如思覺失調症）相似，會導致現實感 (reality testing) 受損。
• 現實感定義：指一個人區分內在經驗（如想法、感覺）和外在現實的能力。精神病發作時，此能力會顯著下降。
• 興奮劑誘發精神病：通常是短暫的，在藥物代謝後會自行緩解，但若症狀嚴重或持續，則需考慮藥物介入。

Ketamine (K他命) 濫用

• 藥理作用：解離性麻醉劑，主要作用於 N-甲基-D-天門冬胺酸 (NMDA) 受體拮抗劑。與安非他命藥理機轉不同。
• 濫用方式：多樣，包括鼻吸 (snorting)、口服、注射、煙吸等。
• 生理影響：膀胱功能受損 (K他命膀胱)、認知功能下降。
• 精神病症狀：表現類似思覺失調症的陽性症狀，包括幻覺、妄想、思考紊亂；使用者會產生身體與現實解離感 (dissociative state)，甚至產生瀕死體驗 (K-hole)。長期或高劑量濫用可能誘發或加重思覺失調症樣的精神病態。

中樞神經興奮劑 (Stimulants) 濫用

• 藥理作用：如安非他命 (amphetamines)、甲基安非他命 (methamphetamine)、古柯鹼 (cocaine) 等，會增加多巴胺 (dopamine) 和正腎上腺素 (norepinephrine) 等神經傳導物質的活性。
• 中毒期症狀：
  • 精神：欣快感、警覺性增高、失眠、妄想、幻覺。在幻覺類型中，聽幻覺比視幻覺更為常見。古柯鹼特別會引起觸幻覺，如蟲爬感 (formication)，感覺皮膚下有蟲子爬行。
  • 生理：心悸、高血壓、瞳孔放大。
• 精神病症狀：類似思覺失調症的陽性症狀，如聽幻覺、被害妄想、激動、易怒。
• 急性處理：
  • 首要步驟：立即停止使用興奮劑。
  • 藥物治療：對於嚴重的激動、幻覺或妄想，可短期使用抗精神病藥物 (如 haloperidol) 快速控制症狀。
  • 肢體約束 (Physical restraint)：當患者有自傷或傷人風險時，為必要的保護措施，但需密切觀察並盡快解除。
  • 情緒穩定劑 (Mood stabilizers)：如 carbamazepine 不適用於急性期，主要用於躁鬱症或其他情緒障礙。

鴉片類物質 (Opioids) 過量

• 危險性：導致中樞神經系統嚴重抑制，呼吸抑制是最危險且致命的症狀。
• 典型三聯徵 (Opioid Overdose Triad)：
  1. 瞳孔縮小 (Pinpoint pupils)
  2. 意識改變 (Altered mental status)：從嗜睡到昏迷不醒。
  3. 呼吸抑制 (Respiratory repression)
• 其他生理影響：體溫下降 (hypothermia)。

美沙冬 (Methadone) 替代療法

• 用途：治療海洛因 (heroin) 或其他類鴉片藥物成癮的替代療法 (opioid substitution therapy)。
• 藥理作用：
  • 長效型類鴉片藥物，作為類鴉片受體 (opioid receptors) 的完全激動劑 (full agonist)。
  • 能有效抑制戒斷症狀和對海洛因的渴求。
• 藥物特性：
  • 半衰期長，藥效可持續24小時以上，通常每天只需服用一次。
  • 口服給藥，有助於減少靜脈注射相關的感染風險 (如 HIV、肝炎)。
• 注意事項：
  • 本身亦為會導致生理依賴 (physical dependence) 的類鴉片藥物，需在醫療監督下穩定患者並逐步減量。
  • 副作用：嗜睡 (drowsiness)、便秘、出汗等。

物質戒斷症狀 (Withdrawal Symptoms)

• 定義：長期使用某種物質後，突然停止或減少使用時，身體和心理出現的一系列不適反應。
• 特點：不同物質有其特定的戒斷症狀。

物質戒斷症狀比較

苯二氮平類 (Benzodiazepine, BZD)

概述

• 長期不當使用：會導致依賴和成癮。
• 中毒表現：特別是與酒精或其他中樞神經抑制劑併用時，可能導致去抑制作用 (disinhibition)，表現為敵意、攻擊行為、判斷力受損等。
• 長期影響：可能對認知功能造成負面影響，包括記憶力退化。同時，可能增加譫妄 (delirium) 和精神病癥 (psychotic symptoms) 的風險，尤其在老年人或有其他共病症患者。

戒斷症狀與處理

• 戒斷症狀嚴重程度：與藥物的半衰期 (half-life) 有關。
  • 短效型 BZD：藥物在體內濃度下降速度快，戒斷症狀通常出現得早且更劇烈。
  • 長效型 BZD：藥物濃度下降緩慢，戒斷症狀出現較晚且通常較輕微。
• 停藥方式：應採取漸進式減量，避免突然停藥，以減少反彈性焦慮 (rebound anxiety)、嚴重失眠 (rebound insomnia) 或更嚴重的戒斷症狀（如癲癇）的發生。

尼古丁 (Nicotine)

尼古丁戒斷症狀

• 發生時程：通常在使用最後一根菸的數小時內產生。
• 高峰期：戒斷症狀高峰期為1至2天。
• 持續時間：有些症狀可持續至數週或數個月。
• 治療：尼古丁替代療法 (Nicotine Replacement Therapy, NRT) 可透過提供尼古丁來緩解戒斷症狀。

懷孕與戒菸

• 益處：抽菸女性若能在懷孕前或懷孕第一孕期戒菸，可顯著減少嬰兒出生體重過輕、早產等危險性。

思覺失調症與吸菸

• 盛行率：思覺失調症患者的吸菸盛行率遠高於一般人群和其他精神疾病患者，通常高達60-90%。
• 潛在原因：患者可能透過吸菸來自我藥療，以緩解症狀或藥物副作用。

其他相關精神病學概念

顳葉癲癇 (Temporal Lobe Epilepsy)

• 症狀：由於顳葉與嗅覺、記憶、情緒等功能相關，可能引起複雜部分性發作，包括嗅幻覺、味幻覺、或似曾相識感 (déjà vu)。