精神科 - 認知與譫妄障礙症

兒童急症處置

休克 (Shock)

• 定義：危及生命的狀態，由於循環系統功能障礙，導致組織和器官的氧氣供應和營養物質灌流不足。
• 判斷標準：
  • 代償期：身體啟動代償機制，將血液重新分配至重要器官。表現為心跳過快、呼吸急促、周邊血管收縮。
  • 失償性休克 (Decompensated Shock)：血壓下降 (低血壓) 是晚期表現，表示身體代償機制已失效，情況危急。
  • 兒童低血壓定義 (收縮壓)：
    • 新生兒至1個月：< 70 mmHg
    • 1個月至10歲：< 70 + (2 x 年齡) mmHg
    • 10歲以上：< 90 mmHg
  • 範例：一名6歲男童，血壓 60/25 mmHg，遠低於該年齡正常值 (70 + 2*6 = 82 mmHg)，應判斷為失償性休克。
• 臨床表現：
  • 最可能表現：心跳過快、呼吸急促、周邊灌流差 (如皮膚蒼白、濕冷)、意識狀態改變。
  • 最不可能表現：腸道蠕動增快。休克時腸道血流減少，會導致蠕動減慢，甚至出現腸麻痺 (ileus)。
• 緊急處置原則：遵循 ABCDE 原則，A (Airway) 呼吸道、B (Breathing) 呼吸、C (Circulation) 循環 為優先處理項目。
  • A (Airway) 呼吸道：意識混亂和呼吸淺快是呼吸衰竭或即將呼吸衰竭的徵兆，此時保護呼吸道和提供呼吸支持 (如插管) 至關重要。

睡眠障礙

失眠症 (Insomnia Disorder)

• 定義：
  • 原發性：無其他明確身體或精神疾病引起。
  • 次發性：由其他疾病引起，如憂鬱症、焦慮症、身體疼痛、甲狀腺功能亢進等。
• 診斷標準：每週至少3次，持續至少3個月。
• 藥物治療原則：短期、低劑量，一般建議不超過2-4週，避免長期依賴和副作用。

阻塞性睡眠呼吸中止症 (Obstructive Sleep Apnea, OSA)

• 臨床表現：夜間睡眠品質差，導致白天嗜睡。若有白天打瞌睡情形需評估。

精神醫學

認知功能障礙比較

DSM-5 認知功能六大範疇

• 複雜注意力 (Complex Attention)
• 執行功能 (Executive Function)
• 學習與記憶 (Learning and Memory)
• 語言 (Language)
• 知覺動作功能 (Perceptual-Motor Function)
• 定向感 (Orientation)：通常歸類於複雜注意力或學習與記憶範疇，非獨立的認知功能範疇。
• 社會認知 (Social Cognition)

解離症 (Dissociative Disorder)

• 定義：個體在面對巨大壓力或創傷時，出現意識、記憶、身份或環境知覺的整合性功能受損。
• 診斷前排除：必須排除器質性病變 (如中風、癲癇、腦炎) 或藥物影響等生理原因。

解離症亞型

• 解離性失憶 (Dissociative Amnesia)：
  • 主要症狀：無法回憶起重要的個人資訊，通常是創傷或壓力性質，且此失憶程度遠超一般健忘。
• 解離性遊走 (Dissociative Fugue)：
  • 定義：解離性失憶的一種亞型。
  • 表現：患者會突然離開熟悉的環境，對個人身份感到困惑，甚至會建立新的身份，且無法回憶起遊走期間的事件。

失智症 (Dementia)

• 定義：至少影響兩個認知領域，導致明顯認知功能下降且日常生活功能受嚴重影響，無法獨立生活。
• 病程：通常為逐步惡化 (progressive)，多數類型 (如阿茲海默症) 為不可逆 (irreversible) 的智能受損。盛行率隨年紀增長而顯著增加。
• 危險因子：年紀老化、家族史、女性 (特別是阿茲海默症)、心血管疾病等。
• 行為和精神症狀 (BPSD)：
  • 常見於病程中，包括妄想 (約30-40%)、幻覺 (約15-20%)、激躁、遊走、憂鬱等。
• 可逆性原因導致的類似失智症狀：
  • 老年憂鬱症 (假性失智)、甲狀腺功能低下症、維他命B12缺乏、正常壓力性水腦症、藥物副作用。
  • 這些情況可經由及早診斷和治療而改善。

譫妄 (Delirium)

• 定義：急性發作、波動性、可逆性的腦功能障礙，特徵為注意力不集中、意識混亂、認知功能波動，以及精神運動性活動改變 (過度活躍或活動不足)。通常由身體疾病或藥物引起。
• 臨床表現：視幻覺、情緒驚恐、坐立不安，症狀常有波動性 (如夜間加重)。
• 預後：譫妄是一種嚴重的急性腦功能失調，常與潛在的身體疾病相關，因此預示著較差的預後，與較高的死亡率、住院時間延長、功能下降和失智症風險增加有關。
• 高危險因子：老年人、糖尿病患者、術後 (如白內障手術後)。
• 譫妄相關因子：
  • 前置因子 (Predisposing factors)：使病人「更容易」發生譫妄的潛在體質或慢性狀況。
    • 年紀大 (年齡增長是最大的風險因子)
    • 認知功能受損 (如失智症或輕度認知障礙)
    • 知覺障礙 (如失明、失聰)
    • 身體虛弱、營養不良、多重共病症、脫水、電解質不平衡
    • 慢性腎病或肝病
    • 多重用藥
    • 食慾增加通常不是前置因子，譫妄患者常因意識混亂導致食慾下降。
  • 誘發因子 (Precipitating factors)：直接導致譫妄發生的急性事件，例如手術、感染、藥物副作用、電解質不平衡、加護病房環境。
• 藥物引起譫妄：
  • 老年人譫妄的發生與多種藥物有關，特別是具有中樞神經系統 (CNS) 抑制作用或抗膽鹼作用 (anticholinergic effect) 的藥物。
  • 常見會引起譫妄的藥物包括：抗膽鹼藥物 (如阿托品 atropine)、苯二氮平類藥物 (benzodiazepines) (如勞拉西泮 lorazepam)、鴉片類止痛藥 (opioids) (如哌替啶 meperister)、鎮靜安眠藥、抗組織胺藥、某些抗憂鬱藥等。
  • Haloperidol 是一種高效價的抗精神病藥物，臨床上主要用於治療譫妄的激躁和精神病症狀。
• 輔助檢查：
  • 腦波 (EEG)：通常會顯示廣泛性慢波活動 (generalized slowing)。
• 治療原則：
  • 處理潛在病因是治療譫妄的重點。
  • 非藥物治療：提供安靜、熟悉的環境，幫助病人建立定向感 (如擺放時鐘、日曆、家人照片)，維持規律作息，鼓勵家人陪伴。
  • 藥物治療：主要用於控制嚴重的行為紊亂、激躁或精神病性症狀。
    • 首選藥物：低劑量抗精神病藥物 (antipsychotics)，特別是第一代抗精神病藥物如 Haloperidol。
    • 苯二氮平類藥物 (Benzodiazepines)：應謹慎使用，可能加重譫妄，除非譫妄是由酒精或苯二氮平類藥物戒斷引起。
  • 身體約束 (physical restraints)：應作為最後手段，且必須是短暫的，並密切監測。長時間約束會增加焦慮、激躁、受傷風險，甚至加重譫妄。
• 鑑別藥物：
  • Lithium：主要用於雙相情緒障礙症 (bipolar disorder)。
  • Propranolol：主要用於焦慮症或心血管疾病。
  • Diazepam：屬於苯二氮平類藥物，不適合作為非酒精戒斷引起的譫妄首選。

Wernicke-Korsakoff 症候群

• 病因：長期酒精濫用導致維生素B1 (thiamine) 嚴重缺乏。
• Wernicke 腦病變 (Wernicke's encephalopathy)：
  • 急性期表現：主要症狀為眼球運動異常 (ocular abnormalities)、共濟失調 (ataxia) 和意識混亂 (confusion)。
  • 治療：補充 thiamine 是治療基石，且必須在給予葡萄糖之前給予，以避免葡萄糖代謝加速 thiamine 消耗，加重病情。
• Korsakoff 精神病 (Korsakoff's syndrome)：
  • 慢性期表現：主要特徵是嚴重的順行性失憶 (anterograde amnesia) 和逆行性失憶 (retrograde amnesia)，以及虛談症 (confabulation)。

其他精神疾病鑑別診斷

• 適應障礙症 (Adjustment Disorder)：
  • 特徵：對壓力源的反應，會出現情緒或行為症狀。
  • 差異：通常不會出現嚴重失憶和遊走等解離性症狀。