精神科 - 精神病性疾患

精神疾病核心症狀與診斷

思考障礙 (Thought Disorders)

思考形式障礙 (Formal Thought Disorders)

• 定義: 思考的組織、連貫性、邏輯和速度異常，影響思想表達方式。關注「如何思考」。
• 常見類型:
  • 意念飛躍 (Flight of Ideas): 想法跳躍快速，常見於 躁症 (mania)。
  • 聯想鬆弛 (Loosening of Associations): 想法連結模糊、不邏輯，常見於 思覺失調症 (schizophrenia)。
  • 語無倫次 (Incoherence): 言語雜亂，無法理解。
  • 新語症 (Neologism): 自創詞彙，僅患者能理解。
  • 思考停頓 (Thought Blocking): 言語表達中斷，後續話題可能無關。
  • 思考抽離 (Thought Withdrawal): 病人相信自己的想法被外力從腦中抽走。
  • 被控制妄想 (Delusion of Control): 認為自己的思想、情感或行為被外力所控制。

思考內容障礙 (Content of Thought Disorder)

• 定義: 思考內容出現錯誤或不尋常的信念。關注「思考什麼」。
• 妄想 (Delusion):
  • 定義: 錯誤、堅定不移的信念，無法被證據動搖，且不符合其文化背景。
  • 常見類型:
    • 被害妄想 (Persecutory Delusion): 堅信被迫害、監視或傷害。
    • 被竊妄想 (Delusions of being stolen): 認為財物或重要事物被偷走，非思覺失調症獨有。
    • 非怪異性妄想 (Nonbizarre Delusions): 內容雖可能發生於現實，但實際上並非如此 (如被跟蹤、下毒、愛慕)。
    • 關係妄想 (Referential Delusions): 病人相信環境中的無關事件（如電視報導）與自己有關，並帶有特殊意義。
    • 虛無妄想 (Nihilistic Delusion): 認為自己、他人或世界不存在，或即將毀滅。
    • 誇大妄想 (Delusion of Grandeur): 堅信自己擁有非凡的才能、財富、權力或身份，或認為自己是某個重要人物。
    • 忌妒妄想 (Delusion of Jealousy): 堅信伴侶不忠，即使沒有任何證據。
    • 錯認妄想 (Delusion of Misidentification):
      • 卡普格拉症候群 (Capgras syndrome): 病人相信熟悉的人被冒名頂替者取代。
    • 思考置入 (Thought Insertion): 病人相信外來的想法被植入自己的腦中，認為這些想法不是自己的。

知覺異常 (Perceptual Disturbances)

• 幻覺 (Hallucination): 在沒有外界感官刺激的情況下，感受到刺激的存在。可發生於任何感官（聽覺、視覺、嗅覺、味覺、觸覺）。
  • 聽幻覺 (Auditory Hallucinations): 最常見的幻覺類型，表現為聽到聲音、說話或評論。
• 錯覺 (Illusion): 對真實存在的感官刺激產生錯誤的解釋或扭曲的知覺。

其他精神醫學症狀

• 失憶 (Amnesia): 記憶力受損或喪失。
• 僵直狀態 (Catatonia):
  • 定義: 精神運動性障礙，表現為運動活動的顯著減少（如木僵、緘默）或顯著增加（如激動、刻板行為）。
  • 典型症狀: 模仿言語 (echolalia)、模仿動作 (echopraxia)。
  • 潛在原因: 可由精神疾病（如情感疾患、思覺失調症）或身體疾病引起。
  • 住院病人最常見潛在精神疾病: 情感疾患 (affective disorders)，尤其是躁鬱症和重度憂鬱症。
  • 藥物誘發: 抗精神病劑 (antipsychotics) 有時會誘發或加重，可能與 惡性精神症候群 (neuroleptic malignant syndrome, NMS) 部分症狀重疊。

主要精神疾病診斷與特徵

妄想症 (Delusional Disorder)

• 核心特徵: 持續至少 一個月，存在一個或多個 非怪異性妄想。
• 功能影響: 除了妄想本身，患者功能和行為通常不受明顯影響。
• 病識感: 患者常否認有病，較少主動就醫。
• 幻覺: 患者通常沒有明顯的幻覺，即使有，也與妄想主題相關且不顯著。

思覺失調症 (Schizophrenia)

疾病特徵與病理生理

• 定義: 一種嚴重的精神疾病，特徵為思考、情感、行為和知覺的障礙，導致現實感扭曲。
• 診斷標準 (DSM-5): 症狀持續至少 六個月，其中至少 一個月 為活躍期症狀。需出現以下五類症狀中的至少兩項，且其中至少一項必須是妄想、幻覺或混亂言語：
  1. 妄想 (delusions)
  2. 幻覺 (hallucinations)
  3. 混亂無組織的言語 (disorganized speech)
  4. 明顯混亂或僵直行為 (grossly disorganized or catatonic behavior)
  5. 負性症狀 (negative symptoms)，例如情感平淡 (flat affect)、言語貧乏 (alogia)、意志缺乏 (avolition)
• 核心症狀分類:
  • 陽性症狀 (Positive Symptoms): 指正常人沒有，但患者卻多出來的症狀，如幻覺 (hallucination)、妄想 (delusion)、語無倫次 (disorganized speech)、怪異行為 (grossly disorganized or catatonic behavior)。與 中腦邊緣路徑 (mesolimbic pathway) 的多巴胺 (dopamine) 過度活化 有關。通常對藥物反應較好。
  • 陰性症狀 (Negative Symptoms): 指正常人有，但患者卻失去或減少的症狀，如情感平淡 (affective flattening)、言語貧乏 (alogia)、意志缺乏 (avolition)、社交退縮 (asociality)、快感缺乏 (anhedonia)。與 中腦皮質路徑 (mesocortical pathway) 的多巴胺功能低下 有關。通常對藥物反應較差，且會嚴重影響患者功能。
• 認知功能障礙 (Cognitive Impairment): 包括注意力、記憶力、執行功能等方面的問題。是預後不良的重要預測因子，比正性症狀更能影響病患的社會功能和生活品質。
• 思考障礙: 為標誌性症狀，包含思考內容與形式障礙。
• 幻覺: 為陽性症狀之一，聽幻覺 為最常見類型。
• Bleuler 的「四A症狀」 (Four A's) (原發症狀):
  • 聯想障礙 (Associations)：思考連結鬆散，語無倫次。
  • 自閉 (Autism)：退縮、沉浸在自己的內在世界，與現實脫節。
  • 情感障礙 (Affect)：情感平淡、不協調或不適當。
  • 矛盾意向 (Ambivalence)：同時存在兩種對立的情感、想法或衝動。
• 鑑別診斷: 必須排除物質濫用 (如安非他命、酒精) 或其他身體疾病 (如腦部腫瘤、內分泌失調) 引起的精神病症狀。
• 非核心診斷症狀: 定向感異常 (disorientation) 並非思覺失調症的核心診斷症狀，更常見於 譫妄 (delirium)、失智症 (dementia) 或其他器質性腦部疾病。

流行病學與性別差異

• 遺傳性:
  • 一般人群終生盛行率約 1%。
  • 第一等親（父母、兄弟姊妹、子女）罹患風險約 10%。
  • 同卵雙胞胎罹病率約 50%，顯示遺傳與環境因素共同作用。
• 性別差異:
  • 男性: 發病年齡較早（約 18-25歲），症狀較嚴重，陰性症狀 較多，預後相對較差。
  • 女性: 發病年齡較晚（約 25-35歲），症狀可能較輕，陽性症狀 較多，預後相對較好。可能出現更年期後第二次發病高峰。

治療

• 藥物治療: 為核心。
  • 首選藥物: 第二代抗精神病藥物 (Second-generation antipsychotics)，例如 risperidone。
  • 治療抵抗性思覺失調症 (treatment-resistant schizophrenia): 首選藥物為 Clozapine。
  • 急性激動或焦慮: 苯二氮平 (benzodiazepine) 主要用於緩解。
• 非藥物治療: 心理治療、復健等，對改善社會功能和生活品質重要。
• 強制住院: 決定基於病人對自身或他人有立即危險性，並由兩位精神科醫師評估。

副作用

• 錐體外徑路副作用 (EPS): 抗精神病藥物常見副作用。
• 遲發性運動異常 (TD): 抗精神病藥物常見副作用。需密切監測與處理。
• Clozapine 特有副作用:
  • 粒細胞缺乏症 (agranulocytosis)
  • 心肌炎
  • 代謝症候群 (體重增加、血糖血脂異常)

自殺風險

• 風險顯著高於一般人群，是過早死亡主因之一。
• 約 10-13% 患者死於自殺。
• Clozapine 能有效降低自殺風險。
• 高風險時期：疾病早期、首次發病後、出院後、緩解期意識到疾病影響時。
• 其他風險因子：男性、年輕、病程早期、合併憂鬱、物質濫用、缺乏社會支持、有自殺史。
• 思覺失調症患者常合併 憂鬱症狀。

預後因子 (Prognostic Factors)

• 陰性症狀: 難以治療，與社會功能和生活品質關聯更直接。
• 情感性疾患家族史: 可能暗示疾病更接近情感性精神病，預後通常較好。
• 認知功能障礙: 是預後不良的重要預測因子，比正性症狀更能影響病患的社會功能和生活品質。

類思覺失調症 (Schizophreniform Disorder)

• 診斷標準: 與思覺失調症相似，但症狀持續時間較短。
• 症狀持續時間: 1個月以上，但少於6個月。
• 預後: 通常比思覺失調症好。
  • 約 1/3 患者會完全康復。
  • 約 2/3 患者會進展為思覺失調症或情感性思覺失調症 (schizoaffective disorder)。
• 性別差異: 臨床族群中，男性可能略多於女性，無明顯性別差異的說法不完全準確。

心理創傷與應對

創傷後壓力症候群 (PTSD) 的誘發因素

• 創傷事件：經歷或目睹可能導致死亡、嚴重傷害或性暴力威脅的事件。
• 喪親之痛：如喪女之痛，可能成為誘發 PTSD 的重要心理壓力源。

症狀表現

• 情緒低落：持續的悲傷、無助感。
• 失眠：睡眠困難，影響生理機能。
• 生理症狀：如血壓波動，可能與自主神經系統失調有關。
• 認知與行為改變：可能出現迴避、過度警覺等。

臨床處置重點

• 處理藥物副作用：
  • 低血壓：當降血壓藥物導致血壓過低 (如 100/60 mmHg) 並引起頭暈時，應考慮調整藥物劑量或種類。
  • 跌倒風險：低血壓和頭暈會增加老年人跌倒的風險，可能導致骨折等嚴重傷害。
• 處理心理創傷與情緒困擾：
  • 悲傷輔導：協助病人處理喪親之痛。
  • 睡眠衛生教育：改善失眠問題。
  • 心理治療：如動機晤談 (MI) 或認知行為療法 (CBT)，以處理 PTSD 症狀。
• 全人照護：同時關注病人的生理、心理及社會層面。