病理學 - 消化與肝膽病理

炎症性腸病 (Inflammatory Bowel Disease, IBD)

疾病概述

• 包括克隆氏症 (Crohn Disease, CD) 和潰瘍性結腸炎 (Ulcerative Colitis, UC)。
• 皆為慢性、反覆發作的腸道發炎疾病。

潰瘍性結腸炎 (Ulcerative Colitis, UC)

• 疾病概述：慢性發炎性腸道疾病，主要影響大腸（結腸和直腸）。
• 發炎特徵：
  • 起始部位：通常從直腸開始。
  • 延伸模式：連續性地向近端延伸。
  • 影響範圍：僅限於結腸。
  • 發炎深度：僅限於黏膜和表淺黏膜下層（淺層），不穿透腸壁全層。
• 常見特徵：假性息肉 (pseudopolyps)，由發炎後再生黏膜隆起形成。
• 嚴重併發症：毒性巨結腸 (toxic megacolon)，危及生命的併發症，可能導致腸道擴張和穿孔。
• 相關疾病：約 5-10% 的 UC 患者會同時患有原發性硬化性膽管炎 (PSC)。

克隆氏症 (Crohn Disease, CD)

• 發炎特徵：
  • 影響範圍：可影響消化道任何部位，從口腔到肛門。
  • 好發部位：最常見於迴腸末端 (terminal ileum) 和結腸；通常跳過直腸。
  • 延伸模式：跳躍式病灶 (skip lesion)，病變呈不連續分佈，中間夾雜正常組織。
  • 發炎深度：全壁性 (transmural) 發炎，可穿透腸壁全層，導致腸壁增厚、水腫。
• 病理特徵：
  • 非乾酪性肉芽腫 (noncaseating granuloma) (特徵性表現，但非所有病例可見)。
  • 鵝卵石樣外觀 (cobblestone appearance) (腸黏膜因潰瘍和水腫呈現不規則結節狀)。
• 常見併發症：腸道狹窄 (stricture) 和瘻管 (fistula)。

炎症性腸病 (IBD) 比較

偽膜性腸炎 (Pseudomembranous Colitis)

疾病概述與病因

• 定義：一種嚴重結腸炎，通常與抗生素使用導致腸道菌叢失衡有關。
• 主要病因：艱難梭菌 (Clostridium difficile) 過度生長並產生毒素A (enterotoxin) 和毒素B (cytotoxin)，造成腸道黏膜損傷和發炎。

病理特徵

• 顯微鏡下：可見「偽膜」附著在腸道黏膜上。
• 偽膜組成：由壞死的上皮細胞、發炎細胞 (主要是嗜中性白血球)、纖維蛋白和黏蛋白組成。

診斷

• 主要依據：在糞便中檢測艱難梭菌的毒素 (toxin A/B) 或其基因 (如PCR檢測)。
• 不建議細菌培養：細菌培養可檢測艱難梭菌，但無法區分產毒株和非產毒株，且培養時間較長，不適用於診斷急性感染。

急性膽囊炎 (Acute Cholecystitis)

疾病分類與病因

• 約 90-95% 為急性結石性膽囊炎 (Acute Calculous Cholecystitis)。
  • 主要原因：膽結石阻塞****膽囊頸或膽囊管。
  • 病理生理學：膽汁淤積 -> 膽囊壁壓力升高 -> 缺血 -> 化學性刺激與發炎。
  • 發炎介質：磷脂酶活化（將膽汁中卵磷脂轉化為溶血卵磷脂），前列腺素釋放（膽囊黏膜釋放強效發炎介質，加劇發炎、水腫、缺血）。
• 約 5-10% 為急性非結石性膽囊炎 (Acute Acalculous Cholecystitis)。
  • 特點：與膽結石無關。
  • 好發族群：通常發生在重症患者，如敗血症 (sepsis)、嚴重創傷、燒傷、長期禁食、全腸道外營養 (TPN)、糖尿病。
  • 機轉：膽囊淤積、缺血、感染，進而引發發炎。

急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis)

疾病概述

• 發作特點：突然發作。
• 預後：治療得當，胰臟功能有機會完全恢復。
• 嚴重性：嚴重病例可能導致全身性併發症，甚至危及生命。

慢性胰臟炎 (Chronic Pancreatitis)

疾病概述

• 慢性胰臟炎：長期發炎導致胰臟組織破壞、功能逐漸喪失，最終形成不可逆的纖維化，胰臟實質被纖維組織取代，胰外分泌和內分泌功能都會受損。

病理生理與功能受損

• 組織學特徵：廣泛纖維化、胰腺細胞萎縮 (胰腺泡萎縮和消失)。
• 功能受損：
  • 外分泌功能：消化酵素不足。
  • 內分泌功能：胰島 (Langerhans islets) 和導管通常相對保留，但在疾病後期，胰島素分泌等內分泌功能最終仍會受損。

主要病因

• 長期飲酒：最常見原因，酒精直接或間接造成胰臟細胞損傷和發炎。

纖維化機轉

• 纖維化細胞激素 (fibrogenic cytokines)：如轉化生長因子-β (TGF-β) 和血小板衍生生長因子 (PDGF)。
• 作用：活化胰臟星狀細胞 (pancreatic stellate cells)。
• 結果：胰臟星狀細胞是胰臟纖維化的主要來源。

肝膽自體免疫疾病

原發性膽汁性膽管炎 (Primary Biliary Cholangitis, PBC)

• 特徵：膽管的慢性非化膿性破壞。
• 血清標記：90%以上病人可檢測到抗粒線體抗體 (anti-mitochondrial antibody, AMA)。

自體免疫性肝炎 (Autoimmune Hepatitis, AIH)

• 第一型 AIH：主要血清指標為抗核抗體 (antinuclear antibody, ANA) 和抗平滑肌抗體 (anti-smooth muscle antibody, ASMA)。
• 第二型 AIH：主要血清指標為抗肝腎微粒體抗體 (anti-liver kidney microsomal antibodies, anti-LKM1)。

原發性硬化性膽管炎 (Primary Sclerosing Cholangitis, PSC)

• 疾病概述：一種慢性進行性膽汁淤積性疾病，特徵是肝內和/或肝外膽管的炎症、纖維化和狹窄，最終導致膽汁淤積性肝硬化和肝衰竭。
• 病理特徵：
  • 膽管壁的閉塞性纖維化 (obliterative fibrosis) 和節段性擴張 (segmental dilatation)。
  • 影像學上呈現「串珠樣 (beaded)」外觀。
• 相關疾病：與炎症性腸病 (IBD)，特別是潰瘍性結腸炎 (Ulcerative Colitis, UC) 密切相關。約 70-80% 的 PSC 患者伴有 IBD (主要為 UC)。反之，約 5-10% 的 UC 患者會合併 PSC。
• 流行病學：更常見於男性，男女比例約為 2:1。
• 遺傳相關：與人類白血球抗原 (HLA) 相關，尤其是 HLA-B8 和 HLA-DR3。
• 臨床症狀：常見症狀包括疲勞、搔癢和黃疸（典型的膽汁淤積表現）。
• 血清標記：約 60-80% 病人可檢測出核周型抗嗜中性白血球細胞質抗體 (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies, pANCA)。

肝膽自體免疫疾病血清學標記比較

肝臟疾病與併發症

病毒性肝炎 (Viral Hepatitis)

• A型肝炎病毒 (HAV)：主要經由糞口途徑傳播。
• B型肝炎病毒 (HBV)：
  • 最常透過母嬰垂直傳播，尤其在高盛行區。
  • 可在懷孕、生產或哺乳期間從母親傳給嬰兒。
• C型肝炎病毒 (HCV)：
  • 可能發生垂直傳播，但效率遠低於 HBV。
• D型肝炎病毒 (HDV)：
  • 為缺陷病毒，必須與 HBV 同時感染或繼發感染才能致病。
  • 傳播途徑與 HBV 類似，但單獨 HDV 不會造成感染。

酒精性肝炎 (Alcoholic Hepatitis)

• 病因：長期大量飲酒引起的肝臟發炎性疾病。
• 病理特徵：
  • 肝細胞脂肪變性 (steatosis)。
  • 肝細胞壞死。
  • Mallory-Denk bodies (肝細胞內中間絲聚集)。
  • 嗜中性白血球浸潤。
• 纖維化模式：
  • 通常從中央靜脈周圍開始，形成靜脈周圍纖維化 (perivenular fibrosis)。
  • 與其他肝病（如慢性病毒性肝炎）的纖維化模式不同，後者通常從門脈區 (portal areas) 開始。

鬱血性脾腫大 (Congestive Splenomegaly)

• 定義：脾臟因血液淤積而腫大。
• 主要原因：門靜脈高壓 (portal hypertension)。
• 機轉：門靜脈高壓導致脾靜脈回流受阻，血液鬱積於脾臟。
• 門靜脈高壓最常見病因：肝硬化 (liver cirrhosis)，因肝臟纖維化破壞阻礙門靜脈血流。

威爾森氏病 (Wilson Disease)

• 遺傳模式：體染色體隱性遺傳疾病。
• 病因：基因突變導致銅離子無法正常排出體外。
• 病理：銅在肝臟、腦部、角膜等器官堆積。
• 診斷要點：
  • 主要評估體內銅的總量和分佈。
  • 血清總銅離子濃度可能正常甚至偏低，因銅藍蛋白 (ceruloplasmin) 合成異常導致其濃度下降，而大部分血清銅與銅藍蛋白結合。
  • 單獨檢測血清銅離子濃度容易誤判。

遺傳性血鐵沉著症 (Hereditary Hemochromatosis)

• 遺傳模式：體染色體隱性遺傳疾病。
• 病因：
  • HFE 基因突變 (最常見，尤其是 C282Y 和 H63D 突變)。
  • 導致腸道對鐵的吸收過度。
• 病理：鐵在肝臟、心臟、胰臟、關節、皮膚等多個器官過度沉積，造成器官損傷。
• 臨床特點：
  • 發病年齡：通常在中年以後。
  • 性別差異：男性發病較早且嚴重 (女性因月經失血有保護作用)。
• 常見併發症：
  • 肝臟：肝硬化、肝細胞癌。
  • 胰臟：糖尿病 (因胰臟鐵沉積)。
  • 心臟：心肌病變。
  • 關節：關節炎。
  • 皮膚：皮膚色素沉著 (青銅色糖尿病)。

Alpha1-抗胰蛋白酶缺乏症 (Alpha1-antitrypsin Deficiency, AATD)

疾病概述

• 遺傳模式：體染色體隱性遺傳疾病。
• 病因：AAT 基因突變，導致 Alpha1-抗胰蛋白酶 (AAT) 產生不足或功能異常。
• AAT 功能：由肝臟製造，主要抑制蛋白酶（特別是嗜中性球彈性蛋白酶），保護肺部組織。
• 常見突變：PiZ，PiZZ 純合子血中 AAT 濃度顯著降低 (約正常值的 10-15%)。

病理特徵 (肝臟)

• 肝細胞內堆積：異常摺疊的 AAT 蛋白質。
• 組織學表現：形成 PAS 染色陽性、澱粉酶 (diastase) 抗性的圓形細胞質球狀內含物 (globular inclusions)。

臨床表現與併發症

• 肝臟方面：
  • 新生兒肝炎、膽汁淤積。
  • 慢性肝炎、肝硬化。
  • 肝細胞癌。
• 肺部方面：
  • 因缺乏 AAT 保護，嗜中性球彈性蛋白酶持續破壞肺泡壁。
  • 導致肺氣腫 (emphysema)，特別是基底部肺氣腫。

胃部疾病 (Gastric Disorders)

幽門桿菌感染 (Helicobacter pylori Infection)

• 常見胃部細菌，引起慢性胃炎。
• 影響部位：主要影響胃竇 (antrum) 和胃體 (body)。
• 病理：導致慢性活動性胃炎。
• 相關疾病：與消化性潰瘍、胃癌、胃淋巴瘤 (MALT lymphoma) 密切相關。

胃底腺息肉 (Fundic Gland Polyp)

• 特點：通常為偶發性。
• 相關因素：
  • 長期使用質子幫浦抑制劑 (PPI)。
  • 遺傳性息肉症候群 (如家族性腺瘤性息肉病 FAP)。
• 與幽門桿菌關聯：極低，甚至在幽門桿菌感染患者中發生率可能下降。

急性胃炎與NSAIDs相關胃腸道損傷

• 病因與機轉：
  • 非類固醇類抗發炎藥 (NSAIDs)：抑制環氧合酶 (COX)，減少前列腺素合成。
  • 前列腺素：關鍵胃黏膜保護因子，能增加黏液和碳酸氫鹽分泌、促進血流，並維持黏膜完整性。
  • NSAIDs作用後果：前列腺素減少導致胃黏膜保護屏障受損，易受胃酸侵蝕，引發急性胃炎、胃潰瘍。
• 臨床表現：
  • 常見症狀：上腹痛、噁心、嘔吐。
  • 嚴重併發症：吐血 (hematemesis) 或黑便 (melena)。

食道疾病 (Esophageal Disorders)

巴瑞特氏食道 (Barrett Esophagus)

• 疾病概述：長期胃食道逆流 (gastroesophageal reflux disease, GERD) 的併發症。
• 病理特徵：
  • 食道下段的正常鱗狀上皮 (squamous epithelium) 受到胃酸刺激，轉變成具有杯狀細胞 (goblet cells) 的「腸型」柱狀上皮 (intestinal metaplasia)。
  • 壁細胞 (parietal cell) 和主細胞 (chief cell) 是胃的正常組成，不屬於巴瑞特氏食道的特徵。
• 臨床意義：是食道腺癌 (adenocarcinoma) 的重要癌前病變。

唾液腺腫瘤 (Salivary Gland Tumors)

良性腫瘤

• 多形性腺瘤 (Pleomorphic Adenoma)：最常見的唾液腺良性腫瘤。

惡性腫瘤

• 黏液表皮樣癌 (Mucoepidermoid Carcinoma)：最常見的唾液腺惡性腫瘤，常與MAML2基因轉位有關。
• 腺樣囊狀癌 (Adenoid Cystic Carcinoma)：以神經周圍侵犯 (perineural invasion) 為特徵，導致高復發率和遠處轉移。
• 鱗狀細胞癌 (Squamous Cell Carcinoma)：作為唾液腺原發性腫瘤非常罕見，通常為轉移癌或由其他病變轉化而來。