皮膚科 - 皮膚感染症

皮膚與軟組織感染 (SSTIs)

1. 常見致病菌

• 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)：最常見的致病菌之一，亦為 壞死性筋膜炎、癤 (furuncle)、癰 (carbuncle) 的常見致病菌。是一種常見的革蘭氏陽性菌。
• 化膿性鏈球菌 (Streptococcus pyogenes) / A型鏈球菌 (Group A Streptococcus, GAS)：最常見的致病菌之一。
• 馬拉色菌屬 (Malassezia species)：
  • 引起花斑癬 (tinea versicolor) / 汗斑 (pityriasis versicolor) 的淺層黴菌。
  • 是一種嗜脂性酵母菌，也是人體皮膚正常菌群之一，特別是皮脂腺豐富區域。
  • 是馬拉色菌毛囊炎 (Malassezia folliculitis)、脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis) 和 新生兒頭部膿疱病 (neonatal cephalic pustulosis, NCP) 的致病原。
• 棒狀桿菌屬 (Corynebacterium minutissimum / Corynebacterium species)：引起紅癬 (erythrasma) 和凹陷性角質溶解症 (pitted keratolysis)。
• 念珠菌 (Candida species / Candida albicans)：為人體共生菌，當免疫力下降時（如：愛滋病患、癌症化療病人、器官移植病人、長期使用類固醇者），易造成感染，是免疫不全病人最常見的黴菌感染。
• 人類乳突病毒 (Human Papillomavirus, HPV)：引起疣 (Wart)，包含尋常疣、扁平疣 (Verruca plana) 及尖圭濕疣 (condyloma acuminatum)。
• 水痘帶狀疱疹病毒 (Varicella-zoster virus, VZV)：引起帶狀疱疹 (Herpes Zoster)。
• 單純疱疹病毒 (Herpes Simplex Virus, HSV)：引起疱疹性濕疹 (Eczema herpeticum, EH) 及多形性紅斑 (Erythema multiforme) 的常見病因。
• 梅毒螺旋體 (Treponema pallidum)：引起梅毒 (Syphilis)。
• Epstein-Barr virus (EBV)：引起傳染性單核球增多症 (Infectious mononucleosis)。
• 肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae)：引起非典型肺炎及多種肺外表現。
• 疥蟎 (Sarcoptes scabiei)：引起疥瘡 (Scabies)。
• 傳染性軟疣病毒 (Molluscum contagiosum virus, MCV)：屬於痘病毒科 (Poxviridae)，引起傳染性軟疣 (molluscum contagiosum)。
• 皮癬菌 (Dermatophytes)：引起體癬 (Tinea corporis)、頭癬 (Tinea capitis)、股癬 (Tinea cruris)。

2. 抗藥性金黃色葡萄球菌 (MRSA)

• 盛行率增加：近年來在 SSTI 中盛行率持續上升，為重要公共衛生問題。
• 高風險族群：
  • 異位性皮膚炎患者：因皮膚屏障功能受損，易被 MRSA 定殖，增加感染風險。
• 醫療照護相關 MRSA (HA-MRSA)：傳統上與醫療機構相關。
• 社區型 MRSA (CA-MRSA)：
  • 廣泛流行：可在無醫療暴露史的健康社區人群中引起感染，不限於醫療機構工作者或住院病患。
  • 感染類型：可引起皮膚與軟組織感染，甚至更嚴重感染。

3. 特定感染類型

• 膿痂疹 (Impetigo)：淺層皮膚感染，主要由金黃色葡萄球菌 或 化膿性鏈球菌 引起。
• 癤 (Furuncle)：毛囊及其周圍組織的深部感染，通常由金黃色葡萄球菌引起。
• 癰 (Carbuncle)：多個相鄰毛囊及其周圍組織的深部感染，由多個癤融合而成，主要由金黃色葡萄球菌引起。
• 猩紅熱 (Scarlet Fever)：
  • 致病菌：由 A型鏈球菌 (Group A Streptococcus, GAS) 引起，通常在 鏈球菌性咽炎 (streptococcal pharyngitis) 後發生。
  • 典型症狀：
    • 全身性：發燒、喉嚨痛、頭痛、頸部淋巴結腫大。
    • 皮疹：發燒後1-2天出現，為瀰漫性紅色小丘疹，觸感粗糙如砂紙，從頸部、軀幹開始，然後散佈到四肢，特別在皮膚皺褶處更明顯 (Pastia's lines)。
    • 口腔：草莓舌 (strawberry tongue)，先是白色草莓舌，後轉為紅色草莓舌。
  • 治療：主要使用抗生素 (如青黴素) 以預防 風濕熱 等併發症。
• 帶狀疱疹 (Herpes Zoster)：
  • 致病原：由水痘帶狀疱疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV) 活化引起，為初次感染水痘後病毒潛伏在神經節再活化。即使否認曾得過水痘，也可能因亞臨床或被遺忘的感染而有 VZV 抗體。
  • 典型表現：沿著單側神經皮節 (dermatome) 分佈的群聚性紅斑、丘疹和水泡。
  • 伴隨症狀：常伴有刺痛、灼熱感，部分患者會有劇烈神經痛，但疼痛感因人而異，亦可為搔癢或輕微不適。
  • 好發族群：老年人或免疫力低下者。
• 疱疹性濕疹 (Eczema herpeticum, EH) / Kaposi's varicelliform eruption：
  • 致病原：由單純疱疹病毒 (Herpes Simplex Virus, HSV) 感染引起。
  • 高風險族群：主要發生在有皮膚屏障功能受損的患者，最常見為異位性皮膚炎 (atopic dermatitis) 患者。
  • 典型表現：在原有濕疹病灶基礎上，突然出現廣泛性、群聚性、單形性 (monomorphic) 的小水疱、膿皰，迅速破裂形成糜爛和結痂，常伴有刺痛感、發燒和淋巴結腫大。
  • 緊急性：屬醫療急症，需及時使用抗病毒藥物治療，否則可能導致全身性感染甚至死亡。
• 多形性紅斑 (Erythema multiforme, EM)：
  • 病因：急性、自限性發炎性皮膚病，通常由感染（最常見為單純疱疹病毒 (HSV)）或藥物引起。
  • 臨床特徵：
    • 靶心狀病灶 (Target lesions)：最典型的皮膚表現，由三個同心圓組成：中央暗紅色或水疱、中間蒼白水腫環、外圍紅斑環。病灶可為斑疹、丘疹、水疱或大疱。
    • 分佈：常發生在四肢伸側、手掌、腳掌，也可見於軀幹。
    • 黏膜侵犯：常伴隨口腔、眼結膜、生殖器或會陰部等黏膜的糜爛、潰瘍或紅腫，嚴重時可能影響進食、視力。
  • 分類：
    • 多形性紅斑小發作 (EM minor)：主要為皮膚病灶，黏膜侵犯輕微或無。
    • 多形性紅斑大發作 (EM major)：皮膚病灶廣泛，且伴有顯著的黏膜侵犯，但皮膚剝離面積通常小於10%。
  • 鑑別診斷：需與更嚴重的藥物不良反應，如史蒂芬強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome, SJS) 和毒性表皮壞死症 (Toxic epidermal necrolysis, TEN) 區分，後兩者通常由藥物引起，皮膚剝離面積更大，且靶心狀病灶較不典型，預後更差。
• 體癬 (Tinea corporis)：
  • 致病菌：由皮癬菌 (dermatophytes) 感染皮膚角質層引起。
  • 典型症狀：出現環狀、邊緣凸起且有脫屑的病灶。
  • 診斷：最可靠且快速的方法是進行氫氧化鉀 (KOH) 鏡檢，直接在顯微鏡下觀察是否有黴菌菌絲。
  • 伍氏燈 (Wood's lamp) 檢查：大多數引起體癬的皮癬菌 (如 Trichophyton rubrum) 在伍氏燈下不會產生螢光反應。伍氏燈陰性結果並不能排除體癬的診斷。
• 股癬 (Tinea Cruris)：
  • 致病菌：由皮癬菌 (dermatophytes) 引起的股部感染。
  • 典型症狀：環狀或半環狀病灶，邊緣有活性，搔癢明顯。
  • 伍氏燈檢查：通常不發螢光。
• 頭癬 (Tinea capitis)：
  • 致病菌：皮癬菌 (Dermatophytes) 感染頭皮和毛囊，主要發生在兒童。
  • 危險因子：個人衛生不佳、與感染者或動物接觸、潮濕環境等。
  • 診斷：
    • 伍氏燈檢查：某些小孢癬菌屬 (Microsporum species) (如 M. canis, M. audouinii) 會產生黃綠色螢光，而髮癬菌屬 (Trichophyton species) 通常不發螢光。
    • KOH 鏡檢：刮取皮屑或拔取病髮，顯微鏡下觀察黴菌菌絲或孢子。
    • 黴菌培養：確診黴菌種類的黃金標準。
    • 皮膚切片：診斷困難時使用。
  • 治療：口服抗黴菌藥物是首選，因外用藥物難以穿透毛囊深處，常見藥物包括 Griseofulvin、Terbinafine 等。
• 花斑癬 (Pityriasis versicolor / Tinea versicolor) / 汗斑：
  • 致病菌：由馬拉色菌屬 (Malassezia species) 引起的淺層黴菌感染，為人體皮膚正常菌叢中的嗜脂性酵母菌。
  • 誘發因子：環境濕熱、皮脂分泌旺盛時易過度增生。
  • 典型症狀：脫屑性色素改變斑塊 (可呈淡色、粉色或深色，白色病灶因黴菌產生抑制黑色素物質)。病灶通常略癢，表面有細小脫屑。
  • 伍氏燈檢查：通常呈黃綠色螢光，但有時可能不顯現。
  • 診斷：KOH 鏡檢是快速直接的方法，可觀察到短的菌絲和圓形的孢子，形狀類似**「義大利麵與肉丸 (spaghetti and meatballs)」**。
• 馬拉色菌毛囊炎 (Malassezia folliculitis)：
  • 致病菌：由馬拉色菌屬 (Malassezia species) 引起。
  • 典型症狀：毛囊周圍的紅色丘疹或膿皰，常發生在胸背部。
• 脂漏性皮膚炎 (Seborrheic dermatitis)：馬拉色菌被認為在其發病機制中扮演重要角色。
• 新生兒頭部膿疱病 (Neonatal cephalic pustulosis, NCP)：馬拉色菌在其發病中扮演重要角色。
• 紅癬 (Erythrasma)：
  • 致病菌：由微小棒狀桿菌 (Corynebacterium minutissimum) 引起，是一種表皮細菌感染。
  • 好發部位：皮膚皺褶處，如腋下、腹股溝 (胯下)、趾間。
  • 典型症狀：界限清楚的紅棕色斑塊，常伴輕微脫屑，通常無明顯搔癢或僅輕微搔癢。
  • 診斷：
    • 伍氏燈檢查：呈現獨特的珊瑚紅螢光反應，這是因為細菌產生糞卟啉III (coproporphyrin III) / 卟啉 (porphyrins)。
    • KOH 鏡檢：陰性，有助於與皮癬菌感染區分。
  • 治療：主要使用外用抗生素 (如 clindamycin、erythromycin、fusidic acid)。對於廣泛性或頑固性病例，可考慮口服紅黴素 (erythromycin)。類固醇藥膏不適用。
• 凹陷性角質溶解症 (Pitted keratolysis)：
  • 致病菌：由棒狀桿菌屬 (Corynebacterium species) 感染足底角質層引起。這些細菌會產生蛋白酶分解角質。
  • 誘發因子：多汗症 (hyperhidrosis)、長時間穿著密閉不透氣的鞋子（如軍靴、運動鞋）、潮濕、悶熱的環境。
  • 典型症狀：足底（尤其是承重部位）出現多個淺表、圓形或不規則的凹陷性小坑洞 (直徑約1-7毫米)，通常無明顯搔癢或疼痛，但最常見的症狀是嚴重的腳臭 (foul odor / malodor)，這是細菌代謝產物（如硫化物）造成的。
  • 治療：主要為局部抗生素藥膏 (如紅黴素、克林黴素、夫西地酸) 或過氧化苯甲醯 (benzoyl peroxide)，同時需改善足部衛生，保持乾燥，穿著透氣鞋襪。
• 白色糠疹 (Pityriasis alba)：
  • 病因：常見於兒童的皮膚病，確切病因不明。
  • 典型症狀：邊緣模糊的脫屑性淡色斑塊，通常無症狀或輕微搔癢。
  • 伍氏燈檢查：無螢光反應。
• 對磨疹 (Intertrigo)：
  • 病因：皮膚皺褶處因摩擦、潮濕、悶熱引起的非感染性發炎。
  • 典型表現：紅斑、糜爛。
  • 伴隨感染：可能合併細菌或黴菌感染。
  • 伍氏燈檢查：無特定螢光反應。
• 念珠球菌感染 (Candidiasis)：
  • 致病菌：由白色念珠菌 (Candida albicans) 引起。
  • 好發部位：潮濕皺褶處。
  • 典型表現：紅斑、衛星狀丘疹，常有糜爛。
  • 伍氏燈檢查：不發螢光。
• 疣 (Wart)：
  • 致病原：由人類乳突病毒 (Human Papillomavirus, HPV) 感染引起的皮膚或黏膜增生性病變，屬於病毒感染。
  • 扁平疣 (Verruca plana)：
    • 好發族群：兒童和青少年。
    • 好發部位：臉部、頸部、手背、前臂。
    • 典型症狀：多發性、扁平、膚色或淡棕色、表面光滑或輕微角化的丘疹，通常無症狀或輕微搔癢。
  • 尖圭濕疣 (condyloma acuminatum)：由HPV引起。治療可使用局部免疫調節劑 Imiquimod。
• 傳染性軟疣 (Molluscum Contagiosum)：
  • 致病原：由傳染性軟疣病毒 (Molluscum contagiosum virus, MCV) 引起，屬於痘病毒科 (Poxviridae)。
  • 傳播方式：透過直接皮膚接觸傳播。
  • 好發族群：兒童、性活躍的成人及免疫功能低下者。異位性皮膚炎患者因皮膚屏障受損更易感染，且病灶可能更多、更持久。
  • 典型表現：中央凹陷 (umbilicated) 的膚色或粉紅色丘疹。
  • 病程與治療：通常為自限性，可在數月至數年內自行消退，可選擇觀察不治療。治療方式包括物理性移除 (如刮除、冷凍治療)、局部藥物 (如 imiquimod cream、cantharidin) 等。
• 梅毒 (Syphilis)：
  • 致病菌：由梅毒螺旋體 (Treponema pallidum) 引起的性傳播疾病。
  • 分期與臨床表現：
    • 早期梅毒：
      • 一期梅毒 (Primary syphilis)：主要表現為無痛性下疳 (chancre)。
      • 二期梅毒 (Secondary syphilis)：在下疳出現後數週至數月，梅毒螺旋體已播散全身。表現多樣，包括全身性皮疹 (如梅毒性玫瑰疹 (roseola syphilitica))、扁平濕疣 (condylomata lata)、不規則禿髮 (moth-eaten hair loss) 等。
    • 早期潛伏期。
    • 晚期梅毒：
      • 晚期潛伏期。
      • 三期梅毒 (Tertiary syphilis)：感染後數年甚至數十年發生，可影響多個器官系統。主要表現為梅毒腫 (gumma)、心血管梅毒 (cardiovascular syphilis) 和神經性梅毒 (neurosyphilis)。
• 傳染性單核球增多症 (Infectious mononucleosis)：
  • 致病菌：主要由 Epstein-Barr virus (EBV) 引起，主要感染B淋巴球。
  • 臨床表現：
    • 幼兒：通常症狀輕微或無症狀。
    • 青少年及成人：常見疲倦 (fatigue)、咽喉炎 (pharyngitis) 及淋巴結腫大 (lymphadenopathy)。
    • 特殊皮疹反應：在EBV感染期間，若使用 Ampicillin 或 Amoxicillin 等抗生素，常會引起廣泛性皮疹，此為EBV感染的特殊反應，並非藥物過敏。
  • 併發症：神經學症狀為併發症之一，但發生率不高。類固醇並非主要治療。
• 肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae)：
  • 致病菌：學齡兒童和年輕成人社區性肺炎 (community-acquired pneumonia) 的常見病原，常引起非典型肺炎 (atypical pneumonia)。
  • 傳播與潛伏期：潛伏期較長（約2-3週），易在家庭或群體中傳播。
  • 臨床表現：除呼吸道症狀外，可引起多種肺外表現 (extrapulmonary manifestations)，如溶血性貧血、腦炎 (encephalitis)、關節炎 (arthritis) 和皮疹 (skin rash，如多形性紅斑 erythema multiforme)。
  • 診斷：黴漿菌缺乏細胞壁，一般細菌培養（痰液或血液）難以培養。臨床主要靠血清學檢查（冷凝集素 (cold agglutinin)、特異性抗體）或分子生物學方法（聚合酶鏈鎖反應 PCR）。
• 疥瘡 (Scabies)：
  • 致病原：由疥蟎 (Sarcoptes scabiei) 寄生於皮膚表層引起。
  • 傳播方式：主要透過密切的皮膚接觸傳播，因此在安養中心等群體生活環境中容易傳播。
  • 潛伏期：首次感染約4-6週；再次感染約1-4天。
  • 疥蟎存活時間：在人體外通常只能存活24-72小時。
  • 典型症狀：劇烈搔癢，尤其夜間更嚴重。
  • 典型皮膚病灶：疥蟎會在皮膚表層挖掘隧道 (burrow)，為診斷的關鍵特徵。
  • 好發部位：指縫、手腕屈側、手肘、腋下、乳暈、肚臍周圍、腰部、男性生殖器、臀部等，通常不侵犯頭頸部（嬰幼兒和免疫功能低下者除外）。
  • 診斷：黃金標準是從皮膚刮屑中找到疥蟎、蟲卵或糞便 (scybala)。
  • 治療目標：殺滅疥蟲和蟲卵，並緩解症狀。
  • 治療原則：
    • 藥物治療：主要使用外用殺疥蟎藥物。
    • 環境消毒：病人接觸過的衣物、床單等需高溫清洗或密封，以殺死疥蟎。
    • 接觸者治療：同住者或密切接觸者，即使無症狀，也應同時接受治療，以防交叉感染和復發。
    • 症狀緩解：搔癢可能在殺蟎治療後持續數週，可使用抗組織胺 (antihistamines) 或局部類固醇 (topical corticosteroids) 緩解。
  • 挪威型疥瘡 (Norwegian scabies) / 結痂型疥瘡 (crusted scabies)：
    • 一種嚴重的疥瘡形式，患者皮膚上帶有極大量的疥蟲，傳染性極高。
    • 常發生在免疫功能低下者。
    • 由於蟲量巨大，單一療法往往不足，通常需要外用藥物 (如 Permethrin) 和口服藥物 (如 Ivermectin) 聯合使用，並可能需要多次療程。
• 感染性心內膜炎 (Infective Endocarditis, IE)：
  • 病因：心臟內膜或瓣膜受到微生物感染，常發生於有心臟瓣膜疾病或人工瓣膜的病人。
  • 臨床表現：多樣，包括發燒、心雜音、貧血、脾腫大、栓塞現象和免疫反應引起的周邊血管病灶。
    • Osler node（歐斯勒氏結節）：手指或腳趾墊上的壓痛性紅斑結節，由免疫複合體沉積引起。
    • Janeway lesions（詹尼威氏病灶）：手掌或腳掌上的無痛性出血性斑塊，由感染性栓塞引起。
    • Splinter hemorrhage（線狀出血）：指甲下方的線狀出血，由微栓塞或微血管炎引起。
    • Roth spots（羅斯氏斑）：視網膜出血，中央有蒼白區，需眼底鏡檢查，與免疫複合體或栓塞有關。
    • Petechiae（瘀血點）：皮膚、結膜或黏膜上的小點狀出血，由微栓塞引起。
  • 診斷：主要依據Duke準則，結合臨床、微生物和影像學證據。

4. 疥瘡常用藥物比較

5. 其他局部用藥

• Imiquimod：
  • 作用機轉：局部用免疫調節劑，屬於 Toll-like receptor 7 (TLR7) 促效劑。
  • 藥理作用：作用於巨噬細胞和樹突細胞，刺激釋放干擾素-α (IFN-α)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α) 和介白素 (IL-6, IL-8) 等細胞激素。
  • 治療效果：增強局部細胞免疫反應，活化自然殺手細胞 (NK cells) 和細胞毒性 T 淋巴球 (cytotoxic T lymphocytes)，進而清除人類乳突病毒 (HPV) 感染的細胞。
  • 應用：治療尖圭濕疣 (condyloma acuminatum) 及其他 HPV 相關病變。
  • 特性：非直接殺病毒或抑制病毒複製，而是透過增強宿主自身抗病毒免疫反應來發揮作用。
• Griseofulvin、Terbinafine：口服抗黴菌藥物，用於治療頭癬。

6. 伍氏燈 (Wood's Lamp) 應用

• 原理：發出長波紫外線 (UVA)，用於診斷產生螢光物質的皮膚感染。
• 常見螢光反應：
  • 某些頭癬 (tinea capitis) (由 Microsporum 屬黴菌引起)：發出黃綠色螢光。
  • 紅癬 (erythrasma) (由 Corynebacterium minutissimum 引起)：發出珊瑚紅色螢光。
  • 花斑癬 / 汗斑：通常呈黃綠色螢光，但有時可能不顯現。
  • 體癬、股癬、念珠球菌感染、白色糠疹、對磨疹、凹陷性角質溶解症：通常無螢光。

7. 皮膚病灶診斷工具

• 氫氧化鉀 (KOH) 鏡檢：
  • 用途：最快速、最直接的黴菌感染診斷方法。
  • 操作：直接在顯微鏡下觀察皮膚刮屑或病髮中是否有黴菌菌絲或孢子。
  • 應用：適用於體癬、頭癬、股癬、花斑癬 / 汗斑 (可見「義大利麵與肉丸」型態) 等懷疑黴菌感染的脫屑性病灶。紅癬及凹陷性角質溶解症為陰性。
• Tzanck smear：
  • 用途：快速診斷疱疹病毒感染 (HSV, VZV)。
  • 操作：刮取水泡底部細胞進行染色。
  • 結果：若發現多核巨細胞 (multinucleated giant cells) 和核內包涵體 (intranuclear inclusions)，則提示為疱疹病毒感染。
  • 限制：無法區分 HSV 或 VZV 感染。需進一步的病毒培養、PCR 或免疫螢光染色才能區分。
• 黴菌培養：
  • 用途：可確診黴菌種類，是頭癬診斷的黃金標準。
  • 限制：需要時間，且對於花斑癬病原菌培養較困難，不如 KOH 鏡檢快速實用。
• 皮膚切片：
  • 用途：侵入性檢查，通常在其他檢查無法確診或懷疑惡性病變時才考慮。
• 貼膚試驗 (Patch test)：
  • 用途：用於診斷接觸性皮膚炎。

8. 鑑別診斷：潮濕皺褶處的皮膚病變