皮膚科 - 自體免疫皮膚病

川崎病 (Kawasaki Disease)

一、疾病概述

• 川崎病：兒童時期急性全身性 血管炎，主要侵犯 中小型血管，尤以 冠狀動脈 為重。

二、診斷標準

• 持續發燒 達五天以上，並伴隨以下 五項中至少四項：
  1. 雙側結膜充血。
  2. 口腔黏膜變化：如 草莓舌 (strawberry tongue)、嘴唇乾裂 (cracked lips)。
  3. 頸部淋巴結腫大。
  4. 手腳末端變化：如紅腫、脫皮。
  5. 多形性紅斑 (polymorphous rash)。
• 特殊臨床表現：卡介苗 (BCG) 接種處發紅 或 結痂處發炎。

三、併發症與檢查

• 最嚴重併發症：冠狀動脈瘤 (coronary artery aneurysm)。
• 關鍵檢查：心臟超音波 (echocardiography) 用於診斷與追蹤冠狀動脈病變。

乾癬 (Psoriasis)

一、疾病概述

• 乾癬 (特別是 尋常性乾癬)：慢性、發炎性、免疫介導 的皮膚病。
• 特徵為 表皮細胞過度增生 和 分化異常，形成 界線清楚的紅色斑塊，表面覆蓋 銀白色鱗屑 (silvery scales)。
• 全身性疾病：可影響皮膚、指甲和關節（乾癬性關節炎）。常伴隨多種共病 (comorbidities)，包括 乾癬性關節炎 (psoriatic arthritis)、心血管疾病、代謝症候群、肥胖 和 憂鬱症 等。
• 遺傳傾向：約三分之一患者有家族史，具 多基因遺傳 特性。
• 發病率：白種人 (Caucasians) 高於 亞洲人 (Asians)，包括華人。
• 病程：通常為慢性，會反覆發作，可持續數十年。

二、發病機制

• 免疫致病機轉：主要涉及 Th1 和 Th17 細胞 的活化。
• 關鍵細胞激素：腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、介白素-17A (IL-17A) 和 介白素-23 (IL-23)。
• TNF-α：廣泛的促發炎細胞激素，在乾癬發炎反應中扮演重要角色。
• IL-23：活化 Th17 細胞 的關鍵細胞激素。
• IL-17A：由 Th17 細胞產生，直接作用於角質細胞，促進其增生和發炎反應，是乾癬病灶形成的核心驅動因子。
• 抗菌蛋白 (Antimicrobial Peptides, AMPs)：乾癬病灶處的表皮細胞會 增加分泌 β-defensin 2 和 cathelicidin (LL37) 等AMPs，這些AMPs可能作為 自身抗原，刺激免疫反應。
• 非核心角色：介白素-4 (IL-4) 主要與 Th2 細胞介導的免疫反應相關，在乾癬的發病機制中不扮演核心角色。

三、臨床表現

• 常見發病部位：頭皮 (scalp)、手肘 (elbows)、膝蓋 (knees)、下背部 (lower back) 和 指甲 (nails) (這些區域多為 伸側 extensor surfaces)。
• Auspitz sign：刮除銀白色鱗屑後，可能出現 點狀出血。

四、病理組織學特徵

• 表皮增厚 (acanthosis)，特別是規則性的 棘狀層增生 (regular acanthosis)。
• 角化不全 (parakeratosis)。
• 角質層或表皮內有 嗜中性球 (neutrophils) 聚集，形成 Munro's microabscess 或 Kogoj's spongiform pustule。
• 真皮乳突層延長 (elongated rete ridges)。
• 真皮層血管擴張和發炎細胞（主要是淋巴球、單核球）浸潤。
• 表皮下水疱 (subepidermal blisters) 不是 乾癬的病理特徵。

五、相關併發症

• 乾癬性關節炎 (Psoriatic Arthritis, PsA)：
  • 約有 10-30% 的乾癬患者會併發，屬慢性發炎性關節炎。
  • 為一種 血清陰性脊椎關節病變 (seronegative spondyloarthropathy)，表示患者的 類風濕因子 (RF) 通常為陰性。
  • 診斷基於臨床表現和影像學檢查。
• 指甲病變 (Psoriatic Nail Disease)：
  • 發生率高，約 50% 的乾癬患者會出現，且與 乾癬性關節炎 有關聯。
  • 可影響指甲任何部分，最常見 是 甲床分離 (onycholysis)。
  • 常見表現：
    • 甲床分離 (onycholysis)：指甲從甲床分離，通常從遠端開始。
    • 點狀凹陷 (nail pitting)：指甲表面出現小凹洞，由甲母質 (nail matrix) 角化異常造成。
    • 油滴狀病變 (oil spots/salmon patches)：甲床 (nail bed) 出現黃棕色斑塊，狀似油滴。
    • 甲下角質增生 (subungual hyperkeratosis)：指甲下方角質堆積，使指甲變厚。
  • 指甲變色、變形、碎裂等。

六、特殊皮膚現象

• Köebner phenomenon (同形反應)：在皮膚受傷的部位出現新的乾癬病灶。
• 注意：此現象 並非乾癬獨有，亦見於 扁平苔癬 (lichen planus)、白斑 (vitiligo) 等其他皮膚病。

七、與HIV感染的關聯

• HIV感染者：乾癬盛行率較高，且病情通常 更嚴重、更難治療。

八、治療策略

• 依嚴重程度而定：
  • 輕度乾癬 (<10% BSA)：外用藥膏 (如 類固醇、維生素D衍生物)。
  • 中重度乾癬 (≥10% BSA 或影響生活品質)：
    • 照光治療 (phototherapy)：如 UVB、PUVA。
    • 口服系統性藥物：如 methotrexate、cyclosporine、acitretin、apremilast。
    • 生物製劑 (biologics)：針對 TNF-α、IL-17A、IL-23 等。
      • IL-17A 抑制劑 (如 secukinumab、ixekizumab)：對皮膚乾癬和乾癬性關節炎皆有效。
      • IL-23 抑制劑 (如 ustekinumab、guselkumab、risankizumab)：對皮膚乾癬效果好，且相較於IL-17A抑制劑，較少引起或惡化發炎性腸道疾病。
  • 懷孕與藥物：Acitretin 和 Methotrexate 均為強效 致畸胎藥物，懷孕或有懷孕計畫的女性絕對禁用。

九、鑑別診斷

貝塞特氏病 (Behçet Disease)

一、疾病概述

• 貝塞特氏病：一種全身性 血管炎，主要特徵是反覆性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼睛病變和皮膚病變。

二、臨床表現

• 口腔潰瘍：通常是多發性、疼痛，且癒合後 不留疤痕。
• 生殖器潰瘍：也具 疼痛性，但癒合後常會 留下疤痕。
• 眼睛病變：
  • 葡萄膜炎 (uveitis) 最為常見。
  • 前葡萄膜炎 (anterior uveitis) 比後葡萄膜炎 (posterior uveitis) 更常見。
  • 後葡萄膜炎 或 全葡萄膜炎 (panuveitis) 引起的 視力喪失風險更高。
• 針刺反應 (Pathergy Test)：
  • 陽性是診斷依據之一。
  • 指皮膚在無菌針刺後 24-48小時內 出現紅斑、丘疹或膿皰反應。

薛格連氏症候群 (Sjogren's Syndrome)

一、疾病概述

• 薛格連氏症候群：自體免疫疾病，主要侵犯 外分泌腺體，導致 口乾、眼乾。
• 全身性疾病：可影響多個器官。

二、皮膚表現

• 常見症狀：
  • 皮膚血管炎 (cutaneous vasculitis)：表現為 可觸及的紫斑 (palpable purpura)，與小血管炎相關。
  • 雷諾氏現象 (Raynaud phenomenon)：指端遇冷變白、變紫、變紅。
  • 環狀紅斑 (annular erythema)：類似紅斑狼瘡的環狀皮疹。
  • 乾燥性皮膚 (xerosis)：因腺體功能受損導致。

三、鑑別診斷

• 後天性魚鱗癬 (Acquired Ichthyosis)：
  • 表現：皮膚乾燥、粗糙、鱗片狀脫屑。
  • 相關疾病：通常與潛在的 惡性腫瘤 (特別是淋巴瘤)、甲狀腺功能低下、營養不良 或某些藥物有關。
  • 注意：並非 薛格連氏症候群的典型或常見皮膚病變。

水疱類疾病與 Nikolsky sign

一、自體免疫水疱病 (Autoimmune Bullous Diseases)

• 定義：身體產生抗體攻擊皮膚或黏膜的特定蛋白質，導致皮膚出現水疱。

二、Nikolsky sign

• 檢查方法：用手指輕輕摩擦看似正常的皮膚。
• 陽性反應：表皮層會剝離。
• 臨床意義：表皮細胞間黏著力差，導致 表皮內水泡 (intraepidermal blister) 或表皮壞死。
• 相關疾病：天疱瘡 (pemphigus)、金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群 (SSSS)、史蒂芬強生症候群 (SJS)、毒性表皮壞死症 (TEN)。
• 陰性反應：表皮與真皮層間黏著力較強。
• 臨床意義：水泡位於 表皮下 (subepidermal blister)。
• 相關疾病：類天疱瘡 (bullous pemphigoid)。

三、天疱瘡 (Pemphigus)

• 定義：自體免疫疾病，患者體內產生對抗表皮細胞間黏著分子 (主要是 desmoglein 1 和 3) 的自體抗體。
• 病理：抗體攻擊角質細胞間的 黏著蛋白 (desmogleins)，導致 表皮內 形成水疱，造成角質細胞分離 (acantholysis)。
• 藥物誘發天疱瘡 (Drug-induced Pemphigus)：
  • 病因：由特定藥物引起，常見為含有 硫醇基 (thiol group) 的藥物。
  • 預後：通常優於自發性天疱瘡。停用相關藥物後，有機會緩解甚至痊癒。

1. 尋常性天疱瘡 (Pemphigus Vulgaris)

• 疾病概述：嚴重的自體免疫性水疱病，特徵是皮膚和黏膜出現鬆弛性水疱和糜爛。
• 致病機轉：體內產生自體抗體 (IgG) 攻擊角質細胞間的 橋粒蛋白 (desmogleins)，特別是 desmoglein 3 (Dsg3) 和 desmoglein 1 (Dsg1)。
• 病理：水疱發生在 表皮內，具體是在「表皮基底層上方 (suprabasal)」的位置，屬於在 棘層 (stratum spinosum) 上方裂解。
• 臨床表現：
  • 出現 鬆垮的水疱 (flaccid blisters)，容易破裂並留下疼痛的 糜爛病灶。
  • 好發部位：口腔黏膜 最常受累，常是疾病的首發症狀，表現為疼痛性糜爛。皮膚病灶多為鬆弛性水疱，容易破裂形成糜爛。
  • Nikolsky sign 陽性。
• 診斷：
  • 病理組織檢查：可見 表皮內、基底層上方 的水疱形成，並有 棘層鬆解 (acantholysis) 的角質細胞。
  • 直接免疫螢光檢查 (direct immunofluorescent test, DIF)：在病灶周圍的皮膚組織中，可見 IgG 和/或 C3 呈「魚網狀 (fishnet pattern)」或「雞籠狀 (chicken wire pattern)」螢光，沉積在角質細胞表面 (intercellularly)。
  • 間接免疫螢光檢查 (indirect immunofluorescence, IIF)：檢測血清中循環的 抗 desmoglein 抗體。

2. 落葉型天疱瘡 (Pemphigus Foliaceus)

• 致病機轉：抗體主要攻擊 橋粒蛋白1 (desmoglein 1, Dsg1)。
• 病理：裂解發生在 顆粒層 (stratum granulosum) 下方，是天疱瘡中最淺層的裂解。

3. 增殖型天疱瘡 (Pemphigus Vegetans)

• 疾病概述：為 尋常型天疱瘡 的一種變異型。
• 病理：裂解層次與 尋常型天疱瘡 相同。

四、類天疱瘡 (Bullous Pemphigoid)

• 病因：自體免疫疾病，抗體攻擊皮膚基底膜的 半橋粒 (hemidesmosomes) 蛋白質 (BP180, BP230)。
• 發病年齡：主要影響 老年人 (通常60歲以後)。
• 臨床表現：
  • 劇烈搔癢。
  • 初期可見 紅斑 或 蕁麻疹樣病灶。
  • 後期發展為 張力性水泡 (tense bullae)。
• 病理特徵：
  • 表皮下水泡 (subepidermal blister)。
  • 大量 嗜伊紅球 (eosinophil) 浸潤。
• 診斷：
  • 皮膚切片 (H&E 染色)：可見 表皮下水泡。
  • 直接免疫螢光染色 (DIF)：檢查表皮真皮交界處是否有抗體沉積。
• 治療：主要使用 口服皮質類固醇 和 免疫抑制劑。

五、水疱類疾病比較

混合性結締組織病 (Mixed Connective Tissue Disease, MCTD)

一、疾病概述

• MCTD：同時具有多種結締組織病的臨床特徵，如 系統性紅斑狼瘡 (SLE)、全身性硬化症 (Systemic Sclerosis) 和 多發性肌炎/皮膚肌炎 (Polymyositis/Dermatomyositis) 的部分症狀。

二、診斷標記

• 核心診斷標準：血清學檢測呈高濃度 Anti-U1 RNP 抗體 陽性。

三、臨床表現

• 常見症狀：
  • 雷諾氏現象 (Raynaud phenomenon)：指端變紫黑色。
  • 關節炎/關節痛
  • 手部腫脹
  • 肌炎
  • 食道蠕動異常
  • 肺動脈高壓
  • 顏面紅斑
  • 疲勞

皮膚肌炎 (Dermatomyositis)

一、疾病概述

• 皮膚肌炎：自體免疫疾病，主要侵犯 骨骼肌 和 皮膚，是一種 發炎性肌病變。
• 全身性疾病：可伴隨疲倦、無力、輕微發燒等全身性症狀。
• 相關性：與 惡性腫瘤 有顯著關聯，特別是成人患者，診斷後需進行癌症篩檢 (如 卵巢癌、鼻咽癌、胃癌 等特定癌症)。

二、核心臨床特徵

• 近端肌肉無力 (proximal muscle weakness)：
  • 雙側對稱性，影響 肩部、臀部、大腿、頸部肌肉。
  • 導致難以舉手、梳頭、爬樓梯、從椅子站起 (需雙手支撐) 等。
• 典型皮膚病變 (具診斷特徵)：
  • Gottron's papules (手指關節背面紫紅色脫屑斑) 或 Gottron's sign (肘、膝關節等伸側表面紫紅色或紅色丘疹/斑塊)。
  • Heliotrope rash (上眼瞼或眼周圍紫羅蘭色/紫紅色浮腫性斑塊)。
  • 這些皮膚病灶，包括 V字型紅斑 等，通常會伴隨 搔癢或燒灼感，尤其是在活動性病灶。
• 其他皮膚表現 (不具高度特異性)：
  • 技工手 (mechanic's hands)。
  • 皮膚鈣化 (calcinosis cutis)：尤其常見於 兒童患者，特別是病程較長或控制不佳的病例。
  • 雷諾氏現象 (Raynaud phenomenon)。
  • 多樣性皮膚 (poikiloderma)：皮膚萎縮、色素沉著和微血管擴張的綜合表現。
• 非典型特徵：神經病變並非 皮膚肌炎主要或典型的侵犯特徵。

三、診斷檢查

• 肌肉酵素檢測：肌胺酸激酶 (creatine kinase, CK) 是最敏感且常用的指標，因肌肉受損會導致CK升高。

全身性紅斑性狼瘡 (Systemic Lupus Erythematosus, SLE)

一、疾病概述

• 全身性紅斑性狼瘡 (SLE) 是一種慢性、全身性的自體免疫疾病。
• 可影響多個器官系統，包括皮膚、關節、腎臟、血液和神經系統。
• 皮膚病變是SLE常見的表現，且部分皮膚病變被納入其診斷標準。

皮膚紅斑性狼瘡 (Cutaneous Lupus Erythematosus, CLE)

一、疾病分類

• 急性皮膚紅斑性狼瘡 (ACLE)
• 亞急性皮膚紅斑性狼瘡 (SCLE)
• 慢性皮膚紅斑性狼瘡 (CCLE)

二、臨床表現與特徵

• 急性皮膚紅斑性狼瘡 (ACLE)
  • 最常見表現：蝴蝶斑 (malar rash)。
• 亞急性皮膚紅斑性狼瘡 (SCLE)
  • 表現：對稱性、廣泛性、光敏感性皮疹，通常 不留疤痕。
  • 主要形態：環狀/多環狀病灶 (annular/polycyclic lesions) 和 丘疹鱗屑性病灶 (papulosquamous lesions)。
• 慢性皮膚紅斑性狼瘡 (CCLE)
  • 最常見：圓盤狀紅斑性狼瘡 (discoid lupus erythematosus, DLE)。
  • 特徵：界線清楚的紅斑性斑塊，表面有 黏著性鱗屑，毛囊開口處有角質栓塞 (follicular plugging)，病灶中心常有 萎縮、疤痕形成、色素沉著或脫失。好發於 陽光曝曬部位。
  • 病理組織學：表皮萎縮 (epidermal atrophy)、毛囊角質栓塞 (follicular plugging)、基底細胞液樣變性 (vacuolar degeneration/hydropic degeneration of basal cells)、真皮乳突層水腫 (papillary dermal edema)、毛囊周圍及血管周圍淋巴球浸潤 (periadnexal and perivascular lymphocytic infiltrate)。
  • 診斷：直接免疫螢光染色 (DIF) 在表皮真皮交界處 (dermal-epidermal junction, DEJ) 呈現 IgG、IgM 或 C3 的 顆粒狀或線性沉積 (lupus band phenomenon)。
  • 排除診斷：KOH染色陰性 可排除黴菌感染（如體癬）。

類肉芽腫 (Sarcoidosis)

一、疾病概述

• 類肉芽腫：多系統肉芽腫性疾病，病因不明。
• 病理特徵：多個器官出現 非乾酪性肉芽腫 (non-caseating granulomas)。

二、器官侵犯

• 最常受影響器官：
  • 肺部 和 淋巴結。
  • 胸部X光 常顯示 雙側肺門淋巴結腫大 (bilateral hilar lymphadenopathy)。
• 第二常見受影響器官：皮膚。
  • 皮膚病灶：多樣，包括丘疹、斑塊、結節、狼瘡樣凍瘡 (lupus pernio) 等。
  • 組織病理學：可見 非乾酪性肉芽腫。

三、鑑別診斷

多形性紅斑 (Erythema Multiforme, EM)

一、疾病概述

• 多形性紅斑：一種急性、自限性 的皮膚黏膜發炎反應。
• 病因：通常與 感染（尤其是 單純疱疹病毒 HSV）或 藥物 有關。

二、臨床表現

• 典型皮膚病灶：標靶病灶 (target lesion)。
• 特徵：外圍紅斑、中間水腫或水泡、中心可能呈暗紅色或紫斑。
• 黏膜侵犯：可影響口腔、眼睛、生殖器黏膜，導致糜爛或潰瘍。

三、病理組織檢查

• 表皮細胞壞死。
• 界面性皮膚炎 (interface dermatitis)。
• 真皮血管周圍淋巴球浸潤。
• 注意：不會有真皮纖維化 (dermal fibrosis)，真皮纖維化是慢性發炎或疤痕形成的特徵。

醫學影像倫理 (Ethics of Medical Imaging)

一、核心原則

• 病患隱私權與自主權：醫療影像的使用（教學或研究）必須尊重病患的 隱私權 和 自主權。

二、同意原則

• 可辨識身份部位：即使是教學用途，露出 可辨識身份 的部位（如眼睛、臉部）也需要 特別的同意，以避免洩漏病患身份。
• 未成年病患：需徵得其 法定代理人（通常是父母或監護人）的 書面同意，因其無法自行做出同意決定。
• 倫理委員會 (IRB) 許可：
  • IRB 許可主要針對 研究計畫，無法取代 病患或其法定代理人的 個別同意。
  • 拍攝照片本身可能無損病人權益，但 未經同意就使用可辨識身份的影像，則侵犯了隱私權。

硬腫病 (Scleredema)

一、疾病概述

• 硬腫病 (Scleredema)：罕見的結締組織疾病，特徵是皮膚 增厚和硬化，通常 無明顯搔癢或疼痛。

二、臨床表現與分佈

• 主要發生在 背部、頸部 和 肩部。

三、相關疾病

• 糖尿病性硬腫病 (scleredema diabeticorum)：常與 糖尿病 (diabetes mellitus) 相關，特別是長期控制不佳的糖尿病患者。

四、鑑別診斷

兒童特發性血小板減少性紫斑症 (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP)

一、疾病概述

• 兒童ITP：一種 自體免疫疾病，身體產生抗體攻擊自身的血小板，導致 血小板數量減少。
• 好發年齡：通常在 2～5歲 之間。
• 發病原因：多為 急性發作，常在 病毒感染後1～4週 發生 (如上呼吸道感染、水痘)。

二、臨床表現

• 出血傾向：皮膚黏膜出血，表現為 紫斑、瘀斑、點狀出血。
• 嚴重者可能出現 流鼻血、牙齦出血。
• 貧血狀況：雖然血小板減少，但通常 不會合併嚴重貧血，除非有大量失血。

三、治療

• 自限性疾病：大多數兒童ITP會 自行緩解，不需特殊治療。
• 介入性治療時機：若血小板極低或有嚴重出血，可考慮：
  • 類固醇。
  • 靜脈注射免疫球蛋白 (IVIG)。
  • 輸血小板：通常只在 危及生命的嚴重出血時 才考慮，因為輸注的血小板也會很快被破壞。

全身性硬化症 (Systemic Sclerosis, SSc)

一、疾病概述

• 全身性硬化症：一種自體免疫疾病，主要特徵是皮膚和內臟器官的 纖維化 和 血管病變。

二、治療

• UVA1紫外光治療 (UVA1 phototherapy)：
  • 用於治療 皮膚硬化。
  • 能穿透到 真皮深層，影響 纖維母細胞 (fibroblasts) 的活性，減少膠原蛋白的生成，進而改善皮膚硬化。

指甲病變與全身性疾病

一、概述

• 指甲變化常是全身性疾病或皮膚病的線索。

二、特定疾病相關指甲病變

• 乾癬 (Psoriasis)：
  • 油滴狀變色 (oil spot/salmon patch)：指甲下方出現黃棕色斑塊，狀似油滴。
  • 甲床分離 (onycholysis)、點狀凹陷 (nail pitting)、甲下角質增生 (subungual hyperkeratosis)。
• 圓禿 (Alopecia Areata)：
  • 點狀凹陷 (pitting)。
  • 指甲粗糙 (trachyonychia)。
  • 縱向條紋 (longitudinal ridging)。

暫時性黑矇症 (Transient Monocular Blindness, Amaurosis Fugax)

一、疾病概述

• 暫時性黑矇症 (Amaurosis Fugax)：指單眼突然發生短暫的視力喪失或模糊，通常持續數秒到數分鐘，然後完全恢復，常被描述為「窗簾拉下」的感覺。

二、病因

• 主要是由於供應視網膜的動脈 (眼動脈是內頸動脈的分支) 發生短暫性缺血。
• 最常見原因：頸動脈粥狀硬化斑塊脫落形成的栓子，隨血流進入眼動脈，造成暫時性阻塞。
• 相關動脈：
  • 內頸動脈 (Internal Carotid Artery)：是供應大腦前循環和眼動脈的主要血管。右眼症狀通常指向右側內頸動脈的問題。
  • 心因性血栓 (Cardiac Emboli)：心房顫動等心臟疾病可能產生血栓，栓子脫落後可隨血流到達任何動脈，包括頸動脈和眼動脈，導致腦中風或暫時性黑矇。
• 非直接原因：
  • 鎖骨下動脈狹窄 (Subclavian Artery Stenosis)：可能導致鎖骨下竊血症候群，影響椎基底動脈系統，引起後循環缺血症狀 (如眩暈、複視)，但通常不會單獨引起單眼黑矇。
  • 中大腦動脈狹窄 (Middle Cerebral Artery Stenosis)：影響大腦皮質，可能導致偏癱、失語等大腦缺血症狀，但不會直接引起單眼視力喪失。