外科 - 泌尿外科

泌尿系統與男性生殖系統疾病

腎臟囊泡 (Renal Cysts)

Bosniak 分類系統

• 定義：根據影像學特徵評估腎臟囊泡惡性潛力的分類系統。
• 影像學特徵：囊壁厚度、分隔、鈣化、實質成分、增強程度。
• 分類：
  • Bosniak Type I (Simple Cyst)：
    • 特徵：壁薄、無分隔、無鈣化、無實質成分、無增強。
    • 惡性機率：接近 0%。
  • Bosniak Type II (Minimally Complicated Cyst)：
    • 特徵：可能有一兩個薄分隔 (<1mm)、微小鈣化、均勻高密度 (良性出血或蛋白性囊泡)。
    • 惡性機率：接近 0%。
  • Bosniak Type IIF (Follow-up Cyst)：
    • 特徵：分隔較多或較厚 (但仍薄，<3mm)、輕微壁結節、多發性鈣化。
    • 惡性機率：約 5-10%。需追蹤。
  • Bosniak Type III (Indeterminate Cyst)：
    • 特徵：囊壁或分隔明顯增厚或不規則、結節狀、有明顯增強。
    • 惡性機率：約 50%。
  • Bosniak Type IV (Malignant Cyst)：
    • 特徵：有明顯實質成分、不規則壁、結節狀增強。
    • 惡性機率：90%以上。

膀胱癌 (Bladder Cancer)

肌肉侵犯型膀胱癌 (Muscle-Invasive Bladder Cancer, MIBC)

• 定義：腫瘤侵犯至膀胱壁的肌肉層 (T2期以上)。
• 預後：較差。
• 標準治療：
  • 膀胱根除手術 (Radical Cystectomy)。
  • 術前常考慮新輔助化療 (Neoadjuvant Chemotherapy) 以提高存活率。
• 轉移風險：即使是早期 MIBC，術後約 30-50% 的病人會發生轉移。
• 水腎 (Hydronephrosis)：表示腫瘤可能侵犯輸尿管開口，導致尿液引流受阻，為疾病進展徵兆，預後較差。
• 侵襲性膀胱癌治療與併發症：
  • 根除性膀胱切除術 (Radical Cystectomy)：手術範圍包含膀胱、周圍淋巴結及部分生殖器官，出血風險高。
  • 術前藥物考量：術前 5-7 天建議停用 Aspirin 等抗血小板藥物，以降低出血併發症。
  • 術後併發症：常見深層靜脈血栓 (DVT)。
  • 手術死亡率：約 1-3%。

膀胱轉移性腫瘤 (Metastatic Bladder Tumors)

• 定義：原發於其他器官，轉移至膀胱的腫瘤。
• 轉移途徑：直接侵犯 (來自鄰近器官，如直腸癌、子宮頸癌、前列腺癌) 或血行/淋巴轉移 (來自遠端器官)。
• 常見轉移來源：肺癌、乳癌、胃癌、黑色素瘤等。

泌尿系統急症與外傷

外傷病患處理原則

• 優先順序：先穩定生命徵象，再找病因。
• 不穩定病患 (Unstable Patients)：
  • 若血壓不穩、瀕臨休克，應立即進行急救措施 (如輸液、止血)。
  • 此時不宜花時間進行詳細影像學檢查，以免延誤急救時機。
• 穩定病患 (Stable Patients)：
  • 影像學檢查 (Imaging studies)：在生命徵象穩定後進行。
  • 診斷依據：除影像學檢查外，身體檢查 (Physical examination) 和病史詢問 (History taking) 亦極為重要。
• 血尿與損傷嚴重程度：血尿嚴重程度與泌尿系統損傷嚴重程度不一定成正比，輕微血尿可能伴隨嚴重損傷，反之亦然。

膀胱破裂 (Bladder Rupture)

• 發生原因：常與骨盆骨折或下腹部鈍傷相關，尤其在膀胱充盈時。
• 分類：
  • 腹膜內破裂 (Intraperitoneal rupture)：顯影劑滲漏至腹腔。
  • 腹膜外破裂 (Extraperitoneal rupture)：顯影劑滲漏至骨盆腔腹膜外空間。
• 診斷：逆行性膀胱攝影 (Retrograde cystography) 為黃金標準。

尿道損傷 (Urethral Injury)

• 典型徵兆：骨盆骨折合併尿道口出血 (urethral bleeding / meatal blood)，特別是男性後尿道損傷。
• 診斷黃金標準：動態性逆行性尿道造影術 (Retrograde Urethrogram, RUG)，將顯影劑從尿道口注入並在X光下觀察。
• 處理禁忌：懷疑尿道損傷時，絕對禁止立即放置導尿管，以免加重損傷、造成假道或完全撕裂。
• 鑑別診斷：
  • 骨盆腔超音波：評估膀胱血塊或周圍血腫，但無法診斷尿道損傷。
  • 動脈攝影及血管栓塞：主要用於控制骨盆骨折引起之動脈出血，非尿道損傷診斷。

腎臟外傷 (Renal Trauma)

• 晚期併發症：
  • 腎臟血管性高血壓 (Renal Vascular Hypertension)：通常由腎動脈狹窄引起。
  • 尿性囊腫 (Urinoma)：尿液從受損的集尿系統滲出，在腎臟周圍形成的囊腫。
• 分級 (AAST Renal Injury Scale)：
  • 第1度：腎挫傷或腎被膜下非擴張性血腫。
  • 第2度：腎實質深度小於1公分的裂傷 (無尿液滲出)，或腎被膜下擴張性血腫，或腎臟周圍血腫。
  • 第3度：腎實質深度大於1公分的裂傷 (無尿液滲出)，或腎皮質撕裂傷。
  • 第4度：腎實質裂傷延伸至集尿系統並伴有尿液滲出，或腎動脈/靜脈主幹損傷，或節段性腎梗塞。
  • 第5度：腎臟完全碎裂，或腎門部血管撕裂導致腎臟缺血，或腎臟完全脫離。
• 用途：主要用於評估腎臟損傷的程度，並指導治療決策，包括是否需要手術修復或腎切除。

膀胱逼尿肌膨脹不良 (Poor Detrusor Distensibility)

• 定義與病生理：膀胱壁因纖維化、慢性發炎或神經病變，導致彈性下降、儲尿功能受損，膀胱容量減少。
• 常見病因：放射治療、間質性膀胱炎 (Interstitial Cystitis)、直腸癌手術 (Low Anterior Resection, LAR) 後神經損傷。
• 鑑別診斷：前列腺良性肥大 (BPH) 主要為膀胱出口阻塞 (Bladder Outlet Obstruction)，非直接導致逼尿肌膨脹不良。

膀胱儲尿期神經生理學

• 目標：膀胱放鬆、尿道括約肌收縮，以儲存尿液。
• 訊號傳遞：膀胱壁牽張受器訊號經由骨盆神經 (pelvic nerve) (副交感神經) 傳遞至脊髓。
• 神經系統調控：
  • 儲尿期：交感神經活性增強 (經由下腹神經 (hypogastric nerve))。
    • 作用：刺激膀胱逼尿肌上的 β3 受體 → 逼尿肌放鬆；刺激內括約肌上的 α1 受體 → 內括約肌收縮。
  • 尿道外括約肌 (External Urethral Sphincter)：由骨骼肌組成，受體神經 (pudendal nerve) 支配。
  • 防護反射 (Guarding Reflex)：增加體神經對尿道外括約肌的活性，增強禁尿功能。

逼尿肌反射亢進 / 逼尿肌過度活躍 (Detrusor Hyperreflexia / Overactivity)

• 定義與病生理：與上運動神經元 (Upper Motor Neuron, UMN) 損傷有關 (如中風 Stroke)，大腦皮質抑制性控制減弱，導致膀胱容量不高時即不自主收縮。
• 臨床表現：頻尿、急尿、急迫性尿失禁。
• 鑑別診斷：逼尿肌-括約肌共濟失調 (Detrusor-Sphincter Dyssynergia, DSD)，常見於脊髓損傷 (Spinal Cord Injury)，尿道外括約肌與逼尿肌協調失常。

糖尿病膀胱病變 (Diabetic Cystopathy)

• 病生理：長期糖尿病導致周邊神經病變，影響控制膀胱的神經。
• 臨床表現：
  • 最早且最常見：膀胱感覺損傷 (Impaired bladder sensation)，導致感受不到膀胱脹滿。
  • 進展：排尿頻率減少、膀胱容量變大、殘尿量增加。
  • 晚期：膀胱壁變厚、纖維化，逼尿肌收縮力變差，導致排尿困難和泌尿道感染。

急性腎盂腎炎 (Acute Pyelonephritis)

• 定義：腎臟和腎盂的細菌感染，通常由下泌尿道感染逆行而上引起。
• 常見致病菌：大腸桿菌 (E. coli)，佔約 70-95%。
• 臨床表現：發燒、畏寒、腰痛 (肋骨脊柱三角處敲痛)、噁心、嘔吐，可能伴隨頻尿、排尿灼熱感。
• 診斷：臨床症狀、尿液分析 (膿尿、白血球酯酶陽性、亞硝酸鹽陽性)、尿液培養、血中白血球升高。
• 治療：廣效性抗生素，療程 10-14 天。

阻塞性化膿性腎盂腎炎 (Obstructive Pyelonephritis) / 泌尿道敗血症 (Urosepsis)

• 臨床表現：腰痛、發燒、腎積水、白血球升高、CRP升高、血壓偏低、尿量減少。
• 緊急處置：解除泌尿道阻塞，引流感染尿液。
• 引流方式：經皮腎臟引流 (Percutaneous Nephrostomy, PCN)、輸尿管支架置放 (Ureteral Stent Placement)。

結石 (Stones)

Struvite結石 (感染性結石)

• 病因：由會分解尿素的細菌感染引起，如變形桿菌 (Proteus species)。
• 病生理：細菌產生尿素酶 (urease)，導致尿液 pH 值升高（通常 > 7.0-7.2），形成磷酸銨鎂結石 (magnesium ammonium phosphate)。
• 臨床特徵：常形成充滿腎盂腎盞的鹿角形結石 (staghorn stone)。
• 治療：手術移除結石。

草酸鈣結石 (Calcium Oxalate Stones)

• 主要成分：尿液中的草酸 (oxalate)。
• 草酸來源：內源性代謝產生約 80-90%。

兒童尿床 (Nocturnal Enuresis)

• 常見原因：夜間抗利尿激素 (ADH) 分泌不足、膀胱容量較小、膀胱過度活躍、睡眠覺醒閾值較高。
• 續發性尿床：需警惕潛在生理問題，如：尿路感染、糖尿病、便秘。
• 治療藥物：血管增壓素 (Vasopressin)。

腎細胞癌 (Renal Cell Carcinoma, RCC)

VHL 疾病與 RCC

• VHL 基因與 RCC：約90%的透明細胞腎細胞癌 (Clear cell RCC) 存在 von Hippel-Lindau (VHL) 基因突變或缺失，導致缺氧誘導因子 (HIF) 穩定，上調促血管生成因子，促進腫瘤生長。
• VHL 疾病：體染色體顯性遺傳，患者常在 30-40 歲發展腫瘤。
• 腎細胞癌 (Renal Cell Carcinoma, RCC)：發生風險極高（> 70%），常表現為多發性、雙側性的亮細胞型腎細胞癌 (Clear Cell RCC)。
• 其他典型臨床表現：嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma)、中樞神經系統及視網膜血管胚細胞瘤 (Hemangioblastoma)、胰腺囊腫或腫瘤。

腎細胞癌 (RCC) 的靶向治療

• 藥物類別：
  • VEGF/PDGF抑制劑 (VEGF/PDGF inhibitors)：
    • 酪胺酸激酶抑制劑 (Tyrosine kinase inhibitors, TKIs)：如 Sunitinib、Sorafenib、Pazopanib、Axitinib。
    • 單株抗體：Bevacizumab。
  • 常見副作用：高血壓 (Hypertension)、疲勞 (Fatigue)、手足症候群 (Hand-foot syndrome)、腹瀉 (Diarrhea)、蛋白尿 (Proteinuria)。
  • mTOR抑制劑 (mTOR inhibitors)：如 Temsirolimus、Everolimus。

懷孕合併泌尿道結石 (Urolithiasis in pregnancy)

• 處理原則：
  • 保守治療。
  • 感染控制。
  • 減壓引流：
    • 雙J導管放置 (Double-J ureteral stent placement)。
    • 經皮腎臟造瘻 (Percutaneous nephrostomy, PCN)。
  • 碎石術：
    • 體外震波碎石術 (Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)：禁忌 (Contraindicated)。
    • 輸尿管鏡碎石術 (Ureteroscopic lithotripsy)：可行，但應盡量減少X光暴露，懷孕早期應避免。

血尿 (Hematuria)

• 臨床表現與鑑別診斷：
  • 無痛性血尿 (painless hematuria)：高度懷疑泌尿道惡性腫瘤。
  • 急性絞痛 (colic pain) 合併血尿：通常提示尿路結石 (urolithiasis)。
  • 尿路感染 (urinary tract infection, UTI)：典型症狀包括頻尿、急尿、排尿疼痛/灼熱感、下腹痛，有時伴隨血尿。
  • 兒童常見原因：腎絲球腎炎 (Glomerulonephritis) (如 IgA 腎病變、鏈球菌感染後腎絲球腎炎)、泌尿道感染 (UTI)、高鈣尿症 (Hypercalciuria)。
  • 成人 (尤其老年人) 特殊考量：無痛性血尿需高度懷疑泌尿道惡性腫瘤。

良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)

• 病生理：前列腺組織增生壓迫尿道，導致下泌尿道症狀 (LUTS)。
• 手術絕對適應症 (Absolute Indications)：
  • 反覆性尿滯留 (Refractory urinary retention)
  • 反覆性尿路感染 (Recurrent urinary tract infection, UTI)
  • 反覆性肉眼可見血尿 (Recurrent gross hematuria)
  • 膀胱結石 (Bladder stones)
  • 因 BPH 引起的腎功能缺損 (Renal insufficiency)
  • 有症狀的膀胱憩室 (Symptomatic bladder diverticula)
• 藥物治療：
  • α1-腎上腺素受體阻斷劑 (α1-adrenergic receptor blockers)：如 Tamsulosin, Silodosin。
  • 5α-還原酶抑制劑 (5α-reductase inhibitors)：如 Finasteride, Dutasteride。
• 國際前列腺症狀評分 (International Prostate Symptom Score, IPSS)：
  • 0-7分：輕微症狀。
  • 8-19分：中度症狀。
  • 20-35分：嚴重症狀。

泌尿道感染治療失敗 (Treatment Failure of Urinary Tract Infection)

• 定義：持續性菌尿症 (Unresolved bacteriuria)。
• 常見原因：
  • 細菌抗藥性 (Antibiotic Resistance)。
  • 抗生素選擇不當、劑量不足或療程不夠。
  • 患者依從性差。
  • 泌尿系統結構異常 (結石、阻塞、逆流、憩室、導尿管)。
  • 多種致病菌感染。
  • 免疫功能低下。

泌尿系統神經生理學與調控

膀胱與尿道的神經支配

• 膀胱逼尿肌 (Detrusor muscle)：主要由副交感神經支配收縮；交感神經有抑制作用。
• 尿道內括約肌 (Internal urethral sphincter)：由自主神經系統支配；交感神經（α1 受體）使其收縮。
• 尿道外括約肌 (External Urethral Sphincter)：由體神經系統支配（陰部神經 Pudendal nerve），為骨骼肌。
• 儲尿期調控：交感神經活性增強（下腹神經），刺激逼尿肌放鬆及內括約肌收縮；體神經（陰部神經）增強尿道外括約肌活性（防護反射）。
• 排尿期調控：副交感神經興奮刺激逼尿肌收縮；交感神經和體神經對括約肌的抑制作用增強，使其放鬆。

腎性骨病 (Renal Osteodystrophy)

• 定義：慢性腎臟病 (CKD) 常見併發症，指因腎功能不全導致的骨骼和礦物質代謝異常。
• 主要機轉：
  • 腎臟排磷功能下降，導致高血磷 (hyperphosphatemia)。
  • 腎臟活化維生素 D 能力下降，導致活性維生素 D (calcitriol) 缺乏。
  • 活性維生素 D 缺乏和高血磷會導致低血鈣 (hypocalcemia)。
  • 低血鈣和活性維生素 D 缺乏刺激副甲狀腺素 (PTH) 分泌增加，引起繼發性副甲狀腺功能亢進 (secondary hyperparathyroidism)，進而導致骨質流失和纖維化。
• 鑑別：甲狀腺激素 (thyroid hormone) 主要調節新陳代謝，雖可影響骨代謝，但與腎性骨病的直接致病機轉相關性最小。

男性生殖系統相關疾病

精索靜脈曲張 (Varicocele)

• 定義：陰囊內精索靜脈叢的異常擴張。
• 影響：男性不孕症最常見的可矯正原因，導致陰囊溫度升高，影響精子的生成、型態和活動力。
• 治療方式：手術治療、經皮栓塞術。

精液量少 (Hyposemenia)

• 定義：射精量低於 1.5-2 毫升。
• 精液組成比例：精囊液約佔 60-70%，前列腺液約佔 20-30%。

睪丸惡性腫瘤 (Testicular Malignancy)

• 流行病學：主要發生在年輕男性，最常見部位是睪丸。男性惡性生殖細胞瘤的發生率高於女性。
• 分類：
  • 生殖細胞瘤 (Germ cell tumor, GCT)：佔 90-95%。
    • 精細胞瘤 (Seminoma)：對放射線治療及化學治療均高度敏感，預後通常較好。
    • 非精細胞瘤 (Non-seminomatous germ cell tumor, NSGCT)：包括絨毛膜癌 (choriocarcinomas)、胚胎細胞癌 (embryonal cell carcinomas)、卵黃囊瘤 (yolk sac tumors) 和畸胎瘤 (teratomas) 等。對放射線治療敏感性較低，主要依賴化學治療和手術。
  • 續發性：最常見為淋巴瘤 (Lymphoma)。
• 腫瘤標記 (Tumor markers)：
  • AFP：僅在 NSGCT 中升高。
  • β-hCG：可在精原細胞瘤和 NSGCT 中升高。
  • LDH：可在兩者中升高。
• 早期精原細胞瘤治療：根除性睪丸切除術 (Radical orchiectomy)，術後輔助治療包含監測、放射線治療或單次卡鉑化療。

睪丸功能與精液組成

• 睪丸功能：產生精子 (spermatozoa)，分泌睪固酮 (testosterone)。
• 細胞功能：
  • Leydig細胞：在LH刺激下產生睪固酮。
  • Sertoli細胞：在FSH刺激下支持精子生成，分泌抑制素 (inhibin)。
• 精液組成：精囊液提供果糖 (fructose)；前列腺液分泌檸檬酸 (citrate) 和 PSA。

精子生成、成熟與運輸

• 生成：在睪丸 (testis) 的曲細精管 (seminiferous tubules) 中進行精子生成 (spermatogenesis)。
• 成熟與儲存：精子在副睪 (epididymis) 中成熟並儲存。
• 運輸：精子透過輸精管 (vas deferens) 運輸，在射精時排出。
• 精液成分：儲精囊 (seminal vesicle) 和攝護腺 (prostate) 分泌精液的主要成分，如果糖、凝固酶等，與精子混合形成精液，但不產生或儲存精子。
• 輸精管阻塞：若睪丸切片顯示造精正常，精液無精子，且副睪腫脹飽滿，提示精子在睪丸正常生成並在副睪積聚，但可能因輸精管阻塞而無法排出。

前列腺癌 (Prostate Cancer)

• 組織學類型：主要為腺癌 (adenocarcinoma)。
• 好發位置：最常發生在攝護腺的周邊區 (peripheral zone)，約佔 70-80%。
• 篩檢：肛門指診 (Digital Rectal Examination, DRE) 是重要篩檢方法之一，若觸摸到硬塊或結節，應高度懷疑腫瘤。
• 骨轉移：
  • 非常常見。
  • 特徵：多為成骨性 (osteoblastic) 病變，表現為骨質增生和硬化，與多數腫瘤引起的溶骨性骨轉移不同。

前列腺根除手術 (Radical Prostatectomy) 與勃起功能障礙

• 勃起的神經支配：主要由副交感神經控制，經由緊貼前列腺後外側包膜的海綿體神經 (cavernous nerve) 傳導。
• 手術考量：保留神經技術 (Nerve-sparing technique) 旨在盡量保留勃起功能相關的神經。
• 術後勃起功能障礙 (PPED)：可能因手術中的神經損傷導致。

陰莖癌 (Penile Cancer)

• 組織學類型：最常見為鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)。
• 危險因子：未割包皮、包莖、慢性發炎、HPV 感染、抽菸。
• Queyrat紅斑病 (erythroplasia of Queyrat)：陰莖原位癌 (carcinoma in situ)，表現為紅色光滑斑塊。
• 治療原則：根據腫瘤分期和惡性程度決定，早期、低惡性度病灶盡量採取保留陰莖的治療方式。
• Ta 期低惡性度鱗狀上皮細胞癌 (Grade 1, squamous cell carcinoma)：屬於早期表淺病灶，可採雷射燒除、局部切除、包皮環切術 (Circumcision) 或莫氏顯微圖像手術 (Mohs micrographic surgery)。
• 陰莖根除手術 (Penectomy)：適用於晚期、侵犯性強或對其他治療無效的陰莖癌。

早洩 (Premature Ejaculation, PE)

• 定義：性交開始後不久或在預期之前射精，造成個人困擾。
• 病生理：與中樞神經系統血清素 (serotonin) 傳導有關。
• 治療藥物：Dapoxetine (短效SSRI)。

男性性功能的神經調控

勃起 (Erection)

• 生理機轉：主要由副交感神經 (經由骨盆內臟神經) 調控。
  • 神經釋放一氧化氮 (nitric oxide)，導致陰莖海綿體動脈擴張，動脈血流增加。
  • 海綿體充血膨脹壓迫陰莖靜脈，導致靜脈回流減少，使陰莖變硬。
• 血流動態變化：
  • 充血期 (Tumescence)：動脈血流大量進入海綿體，陰莖逐漸變大變硬。
  • 完全勃起 (Full erection)：海綿體充血達一定程度，陰莖硬度增加。
  • 堅硬勃起 (Rigid erection)：勃起最高峰，海綿體內壓力最高，壓迫靜脈回流，同時動脈血流進入速度相對減緩以維持高壓狀態，故此時的淨血流量或血流速度相對最少。
  • 消退期 (Detumescence)：動脈血流減少，靜脈回流恢復，陰莖逐漸變軟。

射精 (Ejaculation)

1. 排放 (Emission)：由交感神經 (經由下腹神經) 調控，引起輸精管、儲精囊和前列腺收縮，以及膀胱頸收縮。
2. 排出 (Expulsion)：由體神經 (經由會陰神經) 調控，引起骨盆底肌肉 (如球海綿體肌) 節律性收縮。

佩羅尼氏病 (Peyronie's Disease)

• 定義：陰莖白膜 (Tunica albuginea) 上形成纖維化斑塊 (plaque)。
• 臨床表現：勃起時陰莖彎曲、疼痛，可能伴隨勃起功能障礙。
• 病因：可能與遺傳、結締組織疾病、血管疾病有關，陰莖創傷 (如性行為微小創傷) 可能為誘發因素，但非單純創傷後癒合異常。
• 危險因子：高血壓、糖尿病、高血脂等心血管疾病，以及 Dupuytren's contracture 等結締組織疾病。
• 治療：
  • 非手術治療：注射 Clostridial collagenase (Xiaflex)，分解斑塊中的膠原蛋白，改善陰莖彎曲。

男性結紮 (Vasectomy)

• 定義：切斷或阻斷輸精管 (vas deferens)，阻止精子排出。
• 不適用情況：若病人有睪丸萎縮 (testicular atrophy) 且青春期後睪丸大小未變，加上染色體核型 46, XX，強烈提示可能患有性腺發育異常 (gonadal dysgenesis) 或其他性別發育異常 (disorders of sex development, DSD)。在此情況下，病人可能缺乏男性生殖器官或其功能不健全，無法進行結紮手術。
• 醫師告知義務：醫師有義務如實告知病人其生理狀況及無法手術的原因，並提供必要的諮詢和支持。