婦產科 - 婦科泌尿與生殖道異常

尿失禁 (Urinary Incontinence)

定義與分類

• 尿失禁：指無法自主控制排尿，導致尿液不自主流出。

膀胱與尿道的神經支配

• 排尿功能：主要受副交感神經系統控制。
  • 神經末梢釋放乙醯膽鹼 (acetylcholine)。
  • 作用於膀胱逼尿肌 (detrusor muscle) 上的毒蕈鹼受體 (muscarinic receptors, M3 subtype為主)。
  • 引起膀胱收縮。
• 尿道張力：主要受交感神經系統調控。
  • 神經末梢釋放正腎上腺素 (norepinephrine)。
  • 作用於α1受體。
  • 引起尿道內括約肌收縮，維持尿道阻力。

尿失禁診斷與評估

• 危險因子：
  • 女性特有：年齡增長、肥胖、曾接受骨盆腔手術（如子宮切除術、尿失禁手術）、多產、懷孕與陰道生產。
  • 一般因素：神經系統疾病、慢性咳嗽、慢性便秘等增加腹壓的狀況。
• 診斷流程：
  1. 病史詢問：詳細了解症狀類型（應力性、急迫性、混合性）、頻率、嚴重程度、影響生活品質等。
  2. 理學檢查：腹部、骨盆腔和神經學檢查，評估骨盆底肌肉強度、有無脫垂、有無漏尿。
  3. 小便日記 (Voiding diary)：記錄飲水量、排尿量、排尿頻率、漏尿事件等，提供客觀資料。
  4. 尿液檢查 (Urinalysis)：排除泌尿道感染、血尿等。
  5. 解尿後餘尿量測試 (Post-void residual volume, PVR)：測量排尿後膀胱內殘餘尿量，評估膀胱排空功能。
  6. 咳嗽測試 (Cough stress test)：在膀胱充盈時，請患者咳嗽，觀察有無漏尿，以評估壓力性尿失禁。
  7. 棉墊試驗 (Pad test)：客觀量化漏尿量，評估失禁嚴重度。
     • 原理：測量棉墊在特定時間內增加的重量，量化尿液流失量。
     • 判斷標準：24小時棉墊試驗 中，若棉墊重量增加超過 4公克，即表示有臨床意義的尿失禁。
     • 用途：評估治療前後效果。
  8. 尿路動力學檢查 (Urodynamic study)：
     • 特點：複雜且侵入性。
     • 內容：包括膀胱壓力測定、尿流速測定、壓力-流速研究等。
     • 目的：詳細評估膀胱和尿道的儲尿及排尿功能。
     • 時機：通常在初步評估後仍診斷不明確、治療失敗或考慮手術前進行。
  9. Q-tip測試 (Q-tip test)：曾用於評估尿道活動度 (urethral hypermobility)，但目前較少常規推薦。

壓力性尿失禁 (Stress Urinary Incontinence, SUI)

• 定義：因尿道支持結構鬆弛或功能受損，導致腹壓增加時 (咳嗽、打噴嚏、大笑、跑步、提重物 等) 尿道無法有效關閉，尿液不自主漏出。
• 病因與機轉：
  • 尿道括約肌功能不全 (Intrinsic Sphincter Deficiency, ISD)：尿道本身關閉能力差。
  • 尿道支持結構不足 (Urethral hypermobility)：骨盆底肌肉和韌帶 (如恥骨尿道韌帶、陰道側壁筋膜) 組成的支持系統功能受損，導致膀胱頸和近端尿道在腹壓增加時下移，無法維持足夠的閉合壓力。
  • DeLancey 的「搖籃理論」(Hammock Theory)：強調恥骨尿道韌帶和陰道側壁筋膜形成支撐尿道的「搖籃」，其功能受損是導致SUI的關鍵。
  • 懷孕和陰道生產：直接拉扯和損傷骨盆底肌肉、筋膜和神經，導致支撐力下降，增加SUI風險。
• 流行病學：女性中最常見的類型，尤其多見於經產婦和更年期婦女。發生率女性遠高於男性。
• 診斷依據 (ISD)：
  • 低Valsalva leak-point pressure (VLP)。
  • 低maximal urethral closure pressure (MUCP)。
  • 膀胱鏡或螢光透視下發現有 張開的膀胱頸 (open bladder neck)。
• 治療手術
  • 恥骨後尿道固定術 (如 Burch colposuspension)
    • 目的：治療SUI，將膀胱頸 (bladder neck) 和近端尿道 (proximal urethra) (或稱為尿道膀胱交界處 urethrovesical junction) 提升並固定，恢復其正常解剖位置和功能，增加尿道阻力。
    • 手術原理：將陰道旁筋膜 (paravaginal fascia) 縫線錨定在恥骨梳韌帶 (iliopectineal ligament) / Cooper's ligament 上。
    • Cooper's ligament (恥骨梳韌帶/髂恥韌帶)：位於恥骨上方、膀胱外側的白色堅韌纖維帶，附著在恥骨上緣的恥骨梳 (pectineal line) 上，向外側延伸，提供堅固的錨定點。在腹腔鏡下相對容易辨識。
    • 適應症：尿道高移動性 (urethral hypermobility)。
  • 無張力吊帶手術 (Tension-free Vaginal Tape, TVT; Transobturator Tape, TOT)
    • 原理：將一條合成材料製成的吊帶放置在中段尿道 (mid-urethra) 下方，形成新的支持結構，幫助尿道在腹壓增加時保持閉合，防止漏尿。

• 手術失敗的危險因子：
  • 尿道內在括約肌功能缺損 (Intrinsic Sphincter Deficiency, ISD)。

其他類型尿失禁

• 抗毒蕈鹼類藥物：為副交感神經拮抗劑，能阻斷乙醯膽鹼在膀胱逼尿肌上的作用，減少膀胱不自主收縮，從而改善急迫性尿失禁症狀。
• 夜間遺尿 (Nocturnal Enuresis) 治療：
  • DDAVP (desmopressin)：合成的抗利尿激素 arginine vasopressin 類似物，能減少夜間尿量。
  • 主要副作用：可能導致低血鈉症 (hyponatremia)，因其促進水分再吸收。
• 荷爾蒙療法與尿失禁：
  • Women's Health Initiative (WHI) 研究顯示，口服荷爾蒙療法 (estrogen plus progestin) 不僅未能改善尿失禁，反而可能增加尿失禁的風險，特別是急迫性尿失禁。

女性急性尿滯留 (Acute Urinary Retention, AUR)

• 定義：女性急性尿滯留相較男性不常見，但一旦發生常與特定事件相關。
• 最常見原因：
  • 近期接受骨盆腔手術，特別是婦科手術或尿失禁手術 (如中段尿道吊帶手術, mid-urethral sling)。
    • 原因：手術可能導致尿道水腫、神經損傷或膀胱功能暫時性受損。
  • 子宮根除術 (radical hysterectomy)：由於手術廣泛切除子宮旁組織，可能損傷支配膀胱的副交感神經，導致膀胱低張症 (bladder hypotonia) 或膀胱功能失調 (bladder dysfunction)，表現為排尿困難、尿瀦留、頻尿或反覆泌尿道感染，這是其最常見的慢性併發症。
• 其他原因：
  • 陰道生產後：可能因會陰水腫、疼痛或麻醉影響。
  • 嚴重便秘。
  • 藥物副作用 (如抗膽鹼藥物)。
  • 尿道或膀胱腫瘤、結石。
• 非典型原因：
  • 逼尿肌收縮不良 (detrusor underactivity)：通常導致慢性尿滯留或排尿困難，而非急性。
  • 尿道感染 (UTI)：通常引起頻尿、尿急、排尿疼痛，而非急性尿滯留。

骨盆器官脫垂 (Pelvic Organ Prolapse, POP)

• 骨盆底部支持結構：由肌肉（如提肛肌群）和韌帶（如薦子宮韌帶、主韌帶）組成，共同維持骨盆腔器官的正常位置。
  • 提肛肌 (levator ani) 是骨盆底最主要的肌肉群，提供器官下方支持。
  • 梨狀肌 (piriformis muscle) 主要是髖關節外旋肌，不屬於骨盆底支持結構。
• 危險因子：懷孕與陰道生產是女性特有的主要危險因子，會直接拉扯和損傷骨盆底肌肉、筋膜和神經，導致支撐力下降。其他如年齡增長、肥胖、慢性咳嗽或便秘等增加腹壓的狀況。
• 流行病學：發生率女性遠高於男性。

骨盆器官脫垂定量系統 (POP-Q system)

• 定義：客觀、可重複的標準化工具，用於評估和記錄骨盆器官脫垂的程度。
• 測量點與數值：定義了九個測量值，其中六個解剖點和三個距離測量。
  • 六個解剖點：
    • Point Aa：位於前陰道壁，距離處女膜緣上方 3 公分處，主要評估尿道和膀胱頸區域的支撐。
    • Point Ba：前陰道壁上最遠端的脫垂點。
    • Point C：子宮頸或陰道殘端 (子宮切除後)。
    • Point Ap：位於後陰道壁，距離處女膜緣上方 3 公分處，主要評估直腸膨出。
    • Point Bp：後陰道壁上最遠端的脫垂點。
    • Point D：後穹窿 (僅在子宮存在時測量)。
  • 三個距離測量：
    • 生殖裂孔 (genital hiatus, GH)。
    • 會陰體 (perineal body, PB)。
    • 總陰道長度 (total vaginal length, TVL)。
• 參考點：所有測量值都以處女膜 (hymen) 為參考點。
  • 處女膜平面定義為 0。
  • 突出處女膜外的點記錄為正值 (+)。
  • 未突出處女膜的點記錄為負值 (-)。
  • 在處女膜平面的點記錄為 0。
• 分級 (stage)：脫垂的程度是根據最下垂的點與處女膜的關係來決定，而非單一特定點。

骨盆底神經功能評估

陰部神經終端運動潛伏期 (Pudendal Nerve Terminal Motor Latency, PNTML)

• 定義：一種電生理檢查，用於評估陰部神經 (pudendal nerve) 的功能和完整性。
  • 陰部神經：是骨盆底的主要神經，負責支配會陰部感覺和多個骨盆底肌肉的運動功能。
  • 支配肌肉：主要支配外肛門括約肌 (external anal sphincter)、外尿道括約肌 (external urethral sphincter) 以及部分提肛肌 (levator ani muscle)。
• 測試目的：評估慢性便秘、肛門失禁、骨盆底功能障礙等疾病中陰部神經的損傷程度。
• 測量方式：通過直腸或陰道內刺激坐骨棘 (ischial spine) 附近的陰部神經，然後測量其所支配肌肉 (主要是外肛門括約肌) 的電生理反應時間。

功能性電刺激 (Functional Electrical Stimulation, FES)

定義與原理

• 功能性電刺激 (FES)：利用電流刺激神經，使其支配的肌肉收縮，以改善功能、強化肌肉或預防併發症。

適用症

• 主要用於 神經系統損傷 導致的肌肉無力或失用。
  • 範例：中風、脊髓損傷 等。
  • 效益：改善步態、控制排泄、預防肌肉萎縮等。

不適用症

• 肌肉本身有原發性病變 的疾病。
  • 範例：肌肉失養症 (muscular dystrophy)。
  • 原因：肌肉細胞結構受損或缺失，即使電刺激也無法正常收縮或產生足夠力量。

瘻管 (Fistula)

定義

• 瘻管 (Fistula)：兩個器官之間或器官與體表之間形成的異常通道。

常見類型與病因

• 直腸陰道瘻管 (Rectovaginal Fistula)
  • 病因：產科創傷，特別是嚴重的會陰撕裂傷 (如四度撕裂傷，涉及肛門括約肌和直腸黏膜) 或修補術後感染。
  • 症狀：糞便或氣體從陰道排出 (passage of flatus or feces through the vagina)、陰道分泌物帶有糞便氣味或糞便顆粒、陰道感染或刺激。
• 膀胱陰道瘻管 (Vesicovaginal Fistula)
  • 症狀：尿液從陰道漏出。
• 尿道陰道瘻管 (Urethrovaginal Fistula)
  • 症狀：尿液從陰道漏出，但位置更靠近尿道。

女性生殖道器官先天性異常 (Müllerian Duct Anomalies)

定義與胚胎學

• 女性生殖道器官先天性異常 (Müllerian anomalies)：女性生殖系統在胚胎時期由兩條副中腎管 (Müllerian ducts) 發育而來，向下融合形成子宮、子宮頸和陰道上段。若融合過程異常，則會導致各式子宮、輸卵管、子宮頸和陰道結構異常。
  • 胚胎學原因：副中腎管在胚胎發育過程中向中線移動、融合，其間的隔層會吸收消失，最終形成子宮、輸卵管和部分陰道。若融合或隔層吸收過程異常，可能從輕微的子宮中隔 (septate uterus) 到嚴重的子宮或陰道發育不全 (agenesis)。
  • 卵巢發育：卵巢的發育源自於生殖脊 (gonadal ridge)，與副中腎管的發育是獨立的過程。因此，副中腎管異常通常不會影響卵巢的數量或功能。

類型與臨床表現

• 雙角子宮 (Bicornuate Uterus)
  • 特徵：子宮底部 (fundus) 有明顯凹陷，將子宮分成兩個角；子宮頸和陰道通常是單一的。
  • 胚胎學原因：兩條副中腎管在融合過程中，子宮底部的融合不完全，導致子宮頂部呈現分岔狀。
• 單角子宮 (Unicornuate Uterus)
  • 特徵：僅有一側副中腎管發育，導致子宮只有單邊子宮角和輸卵管。
  • 相關性：可能與真性陰陽人等性腺異常有關。
• 卵巢功能：因卵巢發育與副中腎管無關，大多數患者卵巢功能正常，能正常分泌性激素，第二性徵 (如乳房發育、陰毛生長) 會正常發育。
• 主要臨床表現：可能導致不孕、反覆流產、早產或胎位不正。
• 原發性閉經：是原發性閉經 (primary amenorrhea) 的重要原因之一，特別是當有陰道或子宮頸發育不全導致經血無法排出時 (如處女膜閉鎖、陰道隔膜)。
• 診斷：MRI 是診斷子宮發育異常的最佳工具，能清楚顯示子宮的外部輪廓和內部腔室的形態。

真性陰陽人 (True Hermaphroditism)

定義與性腺特徵

• 定義：個體同時擁有卵巢組織 (ovarian tissue) 和睪丸組織 (testicular tissue)。
• 性腺表現：
  • 這些組織可以單獨存在（一側為卵巢，另一側為睪丸）。
  • 也可以混合存在於同一個性腺中，形成卵睪 (ovotestis)。

染色體核型 (Karyotype)

• 最常見：46,XX。
• 其次：46,XX/46,XY 嵌合體 (mosaicism)。
• 少數：46,XY。

相關內生殖器發育

• 性腺的發育會影響內生殖器。例如，若有單側卵巢，可能會有該側的單角子宮 (unicornuate uterus) 和輸卵管。

婦科手術中輸尿管損傷風險

輸尿管在骨盆腔內的危險點

• 在婦科手術，特別是子宮切除術中，輸尿管是容易受傷的器官，因其與子宮及血管關係密切。
• 危險點 (由上至下)：
  1. 骨盆上緣 (pelvic brim)：輸尿管跨過髂總動脈 (common iliac artery) 或髂外動脈 (external iliac artery) 分叉處。此處在處理卵巢或廣韌帶腫瘤時易受傷。
  2. 子宮動脈 (uterine artery) 下方：輸尿管在子宮頸外側 1-2 公分處，從子宮動脈下方穿過，形成「水在橋下過 (water under the bridge)」的經典解剖關係。這是子宮切除術中最常發生輸尿管損傷的位置，尤其在結紮子宮動脈時。
  3. 靠近子宮頸/膀胱三角區 (trigone)：輸尿管最終進入膀胱，在此區處理子宮頸或膀胱周圍組織時可能受傷。
• 腰大肌 (Psoas muscle)：輸尿管沿腰大肌表面下降，此段通常在骨盆上緣以上，且子宮切除術主要集中在骨盆腔深部，因此在腰大肌上的輸尿管段相對較不容易在子宮切除術中直接受傷。

骨盆腔動脈解剖

• 內髂動脈 (internal iliac artery)：
  • 為總髂動脈 (common iliac artery) 的分支。
  • 主要供應骨盆腔內的臟器（如膀胱、直腸、子宮、陰道）和骨盆壁的肌肉。
  • 有許多分支，可分為前幹和後幹，例如上臀動脈、下臀動脈、閉孔動脈、子宮動脈、陰道動脈、下膀胱動脈、內陰動脈等。
• 卵巢動脈 (ovarian artery)：
  • 起源不同於內髂動脈分支，它直接從腹主動脈 (abdominal aorta) 發出。

子宮支持韌帶

• 子宮在骨盆腔內由多條韌帶固定，以維持其位置和穩定性。這些韌帶包括：
  • 闊韌帶 (broad ligament)：由腹膜形成，覆蓋子宮、輸卵管和卵巢，並將它們固定在骨盆側壁。
  • 圓韌帶 (round ligament)：從子宮角延伸至腹股溝管，再連接到大陰唇，有助於將子宮向前傾。
  • 主韌帶 (cardinal ligament) 或稱橫頸韌帶 (transverse cervical ligament)：從子宮頸兩側延伸至骨盆側壁，是子宮頸主要的支持結構。
  • 薦子宮韌帶 (uterosacral ligament)：從子宮頸後方延伸至薦骨，提供子宮頸向後上方的牽引力，對於維持子宮的正常位置和陰道的軸向有關鍵作用。
  • Cooper's ligament (庫柏氏韌帶)：是乳房的懸韌帶，主要功能是支持乳房組織，與子宮的固定無關。

神經性疼痛 (Neuropathic Pain)

定義與特徵

• 定義：由神經系統本身受損或功能異常引起的疼痛。
• 特徵：常伴隨感覺異常，如：
  • 異態痛感 (allodynia)：非傷害性刺激引起疼痛。
  • 感覺過敏 (hyperalgesia)：對傷害性刺激的反應過度增強。

脊髓損傷後的慢性神經性疼痛

• 脊髓損傷 (spinal cord injury, SCI) 後的慢性神經性疼痛是常見且複雜的併發症，嚴重影響病患生活品質。
• 分類與機轉：
  • 受傷部位 (at level) 疼痛：常與脊髓壓迫、神經根損傷有關。
  • 受傷部位以下 (below level) 疼痛：可能涉及中樞神經系統的重組和功能異常。