婦產科 - 產前照護與分娩

產科併發症

剖腹產與自然產風險比較

剖腹產適應症與預防性抗生素

• 適應症：多半是為了避免自然產可能造成的嚴重併發症，例如：
  • 胎兒窘迫 (Fetal Distress)
  • 胎盤問題 (如前置胎盤、胎盤早期剝離等)
  • 前胎剖腹史
  • 胎位不正 (如臀位、橫位等)
  • 巨大胎兒 (特定條件下，如糖尿病孕婦預估體重超過 4500 公克，或一般孕婦預估體重超過 5000 公克)
  • 產程遲滯 (經催生或其他處理仍無進展)
  • 母親健康狀況不允許自然產 (如嚴重心臟病、某些活動性生殖器疱疹感染)
• 非必然適應症：臍帶繞頸。大多數情況下不造成胎兒危險，不必然需要剖腹產，需密切監測胎兒心跳。
• 預防性抗生素使用原則：
  • 給予時間：手術劃刀前60分鐘內給予。
  • 首選藥物：第一代頭孢菌素 (如 Cefazolin)。
  • 過敏處理：對盤尼西林 (Penicillin) 過敏者，選擇其他類抗生素。
  • 劑量調整：根據體重調整劑量。

剖腹產子宮切開方式

• 橫向子宮下段切開 (Low Transverse Incision)：
  • 最常用的方式。
  • 位於子宮下段，癒合後疤痕強度較高。
  • 未來懷孕時子宮破裂風險較低。
• 縱向子宮切開 (Classical Incision)：
  • 從子宮底部到子宮下段的垂直切口，會切開子宮體部肌肉。
  • 癒合後疤痕強度較差，未來懷孕時子宮破裂風險顯著增加。
  • 只在特定情況下才考慮使用。

剖腹產後陰道分娩 (TOLAC)

• 定義：前一胎剖腹產的孕婦，在這一胎嘗試自然產。
• 主要風險：
  • 子宮裂開 (Uterine Rupture)：最嚴重併發症，指子宮壁完全穿透。可導致胎兒窘迫、母體大出血，甚至需緊急子宮切除。
  • 子宮傷口裂開 (Uterine Dehiscence)：舊剖腹產傷口分離但腹膜仍完整。
  • 相較於重複剖腹產，TOLAC 確實會增加輸血和子宮感染的風險，尤其當 TOLAC 失敗轉為緊急剖腹產時。
  • 子宮切除 (Hysterectomy) 風險：雖然子宮裂開可能導致子宮切除，但整體而言，TOLAC 導致子宮切除的總體風險與重複剖腹產相比，無顯著增加。TOLAC 成功可避免再次剖腹產手術風險。

輔助陰道生產 (Operative Vaginal Delivery)

• 包含工具：產鉗 (Forceps) 和真空吸引器 (Vacuum Extractor)。
• 助產工具使用先決條件 (產鉗與真空吸引器共有)：
  • 子宮頸必須完全擴張 (10 公分)。
  • 胎膜必須破裂。
  • 胎頭必須下降到骨盆腔內 (engaged，通常至少在 +2 站位，真空吸引器站位 0 或以下亦可)。
  • 胎位必須明確且已知。
  • 骨盆腔必須足夠寬敞 (排除胎頭骨盆不對稱 cephalopelvic disproportion)。
  • 膀胱必須排空。
  • 需要有足夠的麻醉。
  • 胎兒無已知凝血功能病變或早產。
  • 需由有經驗的醫師操作。
• 真空吸引器額外使用原則：
  • 應配合子宮收縮和產婦用力，牽引方向與產道曲線一致。
  • 壓力應逐步增加，最大壓力通常建議不超過 600 mmHg。
  • 應限制吸引時間和嘗試次數。

分娩過程 (Parturition)

• 定義：從懷孕後期子宮準備分娩到胎兒和胎盤娩出的整個過程。
• 四個階段：
  1. 靜止期 (Quiescence)：子宮相對不收縮，子宮頸閉合。
  2. 活動期 (Activation)：子宮準備分娩，子宮頸軟化、成熟，子宮對催產素敏感性增加。
     • 關鍵激素：前列腺素 (Prostaglandins)，特別是 PGE2 和 PGF2α，啟動和維持分娩。
     • PGE2 來源與作用：由羊膜 (Amnion) 產生，由蛻膜 (Decidua) 協同作用。促進子宮頸成熟 (cervical ripening) 及刺激子宮肌肉層收縮。
  3. 刺激期 (Stimulation)：規律子宮收縮開始，導致子宮頸擴張和胎兒下降。即為「產程 (clinical stages of labor)」。
  4. 恢復期 (Involution)：胎兒和胎盤娩出後，子宮收縮止血並恢復。

產程 (Clinical Stages of Labor)

• 定義：從規律子宮收縮開始，子宮頸擴張，直到胎盤娩出的過程。屬於分娩過程中的刺激期。
• 產程異常 (Abnormal Labor)：
  • 潛伏期 (Latent Phase)
    • 範圍：規則宮縮開始到子宮頸擴張 6 公分。
    • 延長定義 (Prolonged Latent Phase)：初產婦超過 20 小時；經產婦超過 14 小時。
    • 處理：休息、止痛藥、鎮靜劑。
  • 活動期 (Active Phase)
    • 範圍：子宮頸擴張從 6 公分到全開 (ACOG/SMFM最新指南) 。
    • 遲緩定義 (Protracted Active-Phase Dilation)：初產婦子宮頸擴張速度小於 1.2 cm/hr；經產婦子宮頸擴張速度小於 1.5 cm/hr。
  • 第二產程 (Second Stage)
    • 範圍：子宮頸全開到胎兒娩出。
    • 停滯定義 (Arrest Disorders)：初產婦用力兩小時仍無進展；經產婦用力一小時仍無進展。

催生 (Induction of Labor)

• 定義：透過藥物或機械方式啟動或加速產程。
• 催生評估：Bishop Score
  • 定義：用於評估子宮頸成熟度 (cervical ripeness) 的系統。
  • 目的：分數越高表示子宮頸越成熟，催生成功的機會越大。
  • 總分範圍：0 到 13 分。
  • 適用分數：通常分數大於或等於 6-8 分被認為子宮頸成熟，適合催生。
  • 評估項目 (五項)：
    • 子宮頸擴張 (dilation)
    • 子宮頸變薄 (effacement)
    • 胎頭下降程度 (station)
    • 子宮頸質地 (consistency)
    • 子宮頸位置 (position)
• 子宮收縮評估：Montevideo units (MVU)
  • 定義：評估子宮收縮強度和頻率的指標。
  • 計算方式：10 分鐘內所有收縮的峰值壓力（mmHg）減去基線壓力後加總。
  • 有效收縮模式：通常需要達到 200-250 MVU，才能有效促進子宮頸擴張和胎兒下降，使產婦進入活躍期 (active phase)。

巨嬰 (Fetal Macrosomia) 與肩難產 (Shoulder Dystocia)

• 巨嬰定義：出生體重通常超過 4000 公克或 4500 公克，或出生體重在同胎齡中大於第 90 百分位。
• 肩難產定義：胎兒頭部娩出後，前肩或後肩卡在母體骨盆腔內，無法順利娩出的緊急情況。
  • 巨嬰為肩難產最重要風險因子。
  • 肩難產併發症：胎兒臂叢神經損傷、鎖骨骨折，甚至窒息。
• 巨嬰處理原則：
  • 超音波預估胎兒體重準確性有限 (後期誤差可達 10-15%)。
  • 不建議常規單憑超音波預估巨嬰進行催生或計畫性剖腹生產。
  • 例外情況：預估體重極大 (例如超過 5000 公克，或糖尿病孕婦超過 4500 公克)，可考慮計畫性剖腹產。
• 肩難產處理：HELPERR 記憶法 (循序漸進、快速應變)
  • Help：呼叫支援。
  • Evaluate for Episiotomy：評估是否需要會陰切開 (通常不直接解決肩難難，但可增加操作空間)。
  • Legs (McRoberts maneuver)：麥克羅伯氏手法，將孕婦雙腿極度彎曲並抬向腹部，可擴大骨盆出口。第一線常用且成功率高。
  • Pressure (Suprapubic pressure)：恥骨上方加壓，將胎兒前肩推離恥骨聯合。第一線常用且成功率高。
  • Enter (Internal rotation maneuvers)：內部旋轉手法 (如魯賓二式 (Rubin II) 或 伍茲螺旋式 (Woods' screw maneuver))，透過旋轉胎兒肩膀來改變其在骨盆中的方向。第二線處理方式。
  • Remove posterior arm：取出胎兒後臂。
  • Roll the patient (Gaskin maneuver)：蓋斯金手法，讓孕婦採四肢跪姿。
  • 注意：沒有任何單一手法被證明比所有其他方法都更有效，特別是與初步的、相對簡單且成功率高的麥克羅伯氏手法相比。管理策略是根據情況逐步升級。

減痛分娩：硬脊膜外麻醉 (Epidural Anesthesia)

• 原理：在硬脊膜外腔放置導管注入麻醉藥物，阻斷疼痛訊號。
• 術前評估：
  • 凝血功能：特別是血小板計數 (Platelet count)，若低於 100,000/μL 則風險顯著增加。
  • 感染風險：避免硬脊膜外血腫或感染等嚴重併發症。

乙型鏈球菌 (Group B Streptococcus, GBS) 預防

• 重要性：乙型鏈球菌是新生兒嚴重感染的常見原因。
• 預防性抗生素投藥指引：針對高風險孕婦進行臨產期抗生素預防性投藥，避免垂直感染。
  • 本次懷孕 GBS 篩檢陽性 (於 35-37 週進行)。
  • 本次懷孕期間有 GBS 菌尿症 (GBS bacteriuria)。
  • 曾有新生兒罹患 GBS 感染症。
  • 未篩檢 GBS 但有高風險因子：臨產時發燒 (≥38°C)、羊膜早破 (PROM) 超過 18 小時、早產 (小於 37 週)。
  • 注意事項：每次懷孕都應重新篩檢 GBS，因為帶菌狀態可能改變，過去懷孕的篩檢結果不代表本次狀況。

懷孕期間母體生理變化

• 母體適應：懷孕期間，母體會發生多種生理適應性變化以支持胎兒生長發育。
• 胃腸系統變化：
  • 主要受黃體素 (Progesterone) 和子宮增大的機械性壓迫影響。
  • 黃體素導致平滑肌鬆弛，使食道蠕動、胃排空、腸道蠕動減慢。
  • 胃排空時間延長，易導致飽脹感、噁心、嘔吐，並增加麻醉時吸入性肺炎的風險。
  • 闌尾 (Appendix) 會因子宮增大而向上和向外側移位，改變闌尾炎疼痛位置。
• 血液系統變化：
  • 血漿量增加 (血液稀釋)，導致血清白蛋白 (Serum Albumin) 濃度下降 (肝臟合成速度相對跟不上)。
  • 氧氣在胎盤的交換原理：
    • 母體血紅素 (HbA) 的氧氣親和力降低 (血氧飽和曲線右移)，使氧氣更容易從母體釋放進入胎兒血液。
    • 胎兒血紅素 (HbF) 對氧氣的親和力較高 (血氧飽和曲線左移)。
    • 這兩者共同作用，促進氧氣從胎盤向胎兒的有效運輸。
  • 血氧飽和曲線右移的影響因素：
    • 酸性環境 (pH 下降)
    • 二氧化碳分壓上升 (PCO2 上升)
    • 體溫上升
    • 2,3-BPG (2,3-bisphosphoglycerate) 濃度上升

懷孕史與產程評估

• 懷孕史 (Gravidity, G) 與生產史 (Parity, P)：評估產程風險和制定分娩計畫的關鍵資訊。
• 經產婦 (Multipara)：產程通常比初產婦 (Primipara) 快。
• 子宮手術史 (如剖腹產)：有子宮破裂的風險。

醫療倫理與病歷記錄

醫療倫理核心原則

• 病人自主權：包含對個人資訊的隱私權。
• 不傷害 (Non-maleficence)。
• 行善 (Beneficence)。
• 公正 (Justice)。

病歷記錄的重要性

• 原則：必須真實、完整、正確地記錄病人的所有相關醫療資訊。
• 目的：關係到病人的醫療安全和後續的治療決策。

易受傷害族群 (Vulnerable Population)

• 定義：在知情同意過程中，自主性可能受損，或在研究中更容易受到傷害或剝削的個體或群體。他們可能因生理、心理、社會、經濟等特定情況，難以保護自身權益或易受不當影響。
• 常見族群：
  • 胚胎、胎兒、兒童、孕婦
  • 囚犯
  • 精神障礙者、認知功能受損者
  • 經濟或教育弱勢者、新移民
  • 末期患者
• 重要觀念：
  • 這些族群由於無法給予完全自主的知情同意，或容易受到研究者的壓力，因此需要特別保護。
  • 老人本身並非必然是易受傷害族群。除非其同時具備其他脆弱性特徵（如認知障礙、末期疾病、經濟弱勢等）。