內科 - 胸腔內科

呼吸系統疾病核心精華

間質性肺病 (Interstitial Lung Disease, ILD)

特發性肺纖維化 (Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF)

• 定義：ILD 中最常見且預後最差，病理模式為常見間質性肺炎 (Usual Interstitial Pneumonia, UIP)。
• 臨床表現：漸進性乾咳、運動時呼吸困難，病程常為慢性進行性。兩側下肺葉可聞及 fine crackles (爆裂音)，常伴隨杵狀指 (clubbing finger)。
• 診斷與檢查：
  • 肺功能檢查 (PFT)：限制性通氣功能障礙 (總肺容量 (TLC) 下降)，FEV1/FVC 比值正常或輕微上升，氣體瀰散量 (DLCO) 顯著下降。
  • 高解析度電腦斷層 (HRCT)：典型特徵為肺部周邊和基底部的網狀陰影 (Reticulation)、牽引性支氣管擴張 (Traction bronchiectasis/bronchioloectasis) 及 蜂窩肺 (Honeycombing)。
• 治療：pirfenidone 和 nintedanib 能有效減緩肺功能下降的速度。

常見間質性肺炎 (Usual Interstitial Pneumonia, UIP)

• 定義：特發性肺纖維化 (IPF) 的病理模式。
• 高解析度電腦斷層 (HRCT) 典型特徵：
  • 網狀陰影 (Reticulation)：肺部纖維化形成的網狀或線狀陰影，通常位於肋膜下 (subpleural) 和基底部 (basal)。
  • 牽引性支氣管擴張 (Traction bronchiectasis/bronchioloectasis)：周圍肺組織纖維化收縮導致支氣管或細支氣管擴張。
  • 蜂窩肺 (Honeycombing)：晚期纖維化表現，形成多個囊狀空腔，大小約3-10 mm，通常堆疊在一起，是 UIP 的診斷性特徵。
  • 分佈特點：這些特徵通常分佈在肺部周邊和基底部。
• 非典型表現：微小結節 (Micronodules) 通常與過敏性肺炎 (hypersensitivity pneumonitis)、塵肺症 (pneumoconiosis) 或瀰漫性細支氣管炎 (diffuse panbronchiolitis) 等疾病相關。

塵肺症 (Pneumoconiosis)

石綿肺症 (Asbestosis)

• 定義與病因：長期吸入 石綿纖維 導致的慢性肺部瀰漫性纖維化，主要影響肺間質，導致呼吸急促。
• 相關癌症風險：罹患肺癌風險顯著增加，且與惡性間皮細胞瘤 (Mesothelioma) 高度相關。
• 肺功能檢查 (PFT) 特徵：限制性通氣功能障礙 (肺容量下降，FEV1/FVC 比值正常或甚至增加)，氣體瀰散量 (DLCO) 下降。

過敏性肺炎 (Hypersensitivity Pneumonitis, HP)

• 定義：又稱外因性過敏性肺泡炎 (Extrinsic Allergic Alveolitis)，是一種免疫介導的肺部疾病，涉及第三型和第四型過敏反應。
• 病因：反覆吸入有機粉塵、化學物質、微生物等特定過敏原 (如鳥類排泄物、黴菌、細菌產物)。
• 臨床表現：咳嗽、呼吸急促、發燒、胸悶，通常在接觸過敏原後數小時到數天內出現。
• 影像學檢查：常見兩側肺野的毛玻璃病灶 (ground-glass opacities) 或小結節。
• 診斷：支氣管鏡肺泡灌洗術 (BAL) 檢查常發現淋巴球增多 (lymphocytosis)，特別是 CD8+ T 細胞比例增加。

類肉瘤病 (Sarcoidosis)

• 定義：一種全身性肉芽腫疾病，特徵是多個器官出現非乾酪性肉芽腫 (noncaseating granuloma)。
• 致病機轉：與 T淋巴球 和 巨噬細胞 異常活化有關，特別是 CD4 T細胞 在病灶處大量聚集。
• 臨床表現：
  • 肺部：最常受影響，通常表現為兩側肺門淋巴結腫大 (bilateral hilar lymphadenopathy)。
  • 血清指標：急性期血清中血管張力素轉化酶 (ACE) 活性升高。
• 診斷：支氣管鏡肺泡灌洗術 (BAL) 檢查可發現淋巴球數目和比例增高，且 CD4/CD8 比例上升。

藥物引起嗜酸性粒細胞性肺炎 (Drug-induced Eosinophilic Pneumonia)

• 臨床表現：咳嗽、發燒、呼吸急促，胸部X光或CT顯示兩側肺野浸潤。
• 鑑別診斷關鍵：血液檢查顯示嗜酸性粒細胞增多症 (eosinophilia) (比例 >25%)，支氣管肺泡灌洗術 (BAL) 發現嗜酸性粒細胞比例顯著升高。
• 常見致病藥物：非類固醇消炎止痛藥 (NSAID)、抗生素、抗癲癇藥物等。
• 不相關檢查：抗嗜中性白血球細胞質抗體 (ANCA)、血清抗 IgE (serum anti-IgE)。

阻塞性睡眠呼吸中止症 (Obstructive Sleep Apnea, OSA)

定義與診斷標準

• 診斷工具：睡眠多項生理檢查 (polysomnography, PSG)。
• 呼吸事件定義：
  • 呼吸中止 (Apnea)：口鼻氣流停止或減少 >90%，持續至少 10 秒。
  • 呼吸淺慢 (Hypopnea)：口鼻氣流減少 30-90%，持續至少 10 秒，並伴隨血氧飽和度下降 (≥3%) 或微覺醒 (arousal)。
• 呼吸中止-呼吸淺慢指數 (Apnea-Hypopnea Index, AHI)：每小時呼吸中止和呼吸淺慢事件的總和。
• 診斷標準：AHI ≥ 5 events/hour 且有相關症狀 (如白天嗜睡、打鼾、夜間窒息感)，或 AHI ≥ 15 events/hour。

治療

• 首選治療：連續性陽壓呼吸器 (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)。

肋膜積水 (Pleural Effusion)

肋膜積水分類與鑑別診斷

乳糜胸治療

• 保守治療：低脂飲食、全靜脈營養、胸管引流。
• 侵入性治療：胸管栓塞或手術結紮。

肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)

定義與危險因子

• 定義：指肺動脈被血栓或其他物質阻塞，導致肺部血流受阻，引起急性右心室衰竭和呼吸循環功能障礙。
• 靜脈血栓栓塞 (venous thromboembolism, VTE) 包括深部靜脈栓塞 (deep vein thrombosis, DVT) 和肺栓塞 (pulmonary embolism, PE)。
• 急性肺栓塞 (acute pulmonary embolism, PE) 是指肺部動脈被血栓阻塞，常源於 深部靜脈栓塞 (DVT)。
• 危險因子：
  • 肥胖 (如BMI 41為重要危險因子)、長途飛行、長期臥床、手術、外傷、長時間不動、懷孕、口服避孕藥等。
  • 持續性（不可逆性）危險因子：活動性癌症、遺傳性凝血功能異常、慢性發炎性疾病等。
  • 無可確認危險因子 (unprovoked VTE)。

臨床表現與身體檢查

• 典型症狀：急性呼吸困難、胸痛、暈厥、心悸。
• 身體檢查：常有 心跳過速 (tachycardia)、呼吸過速 (tachypnea)、低血氧 (hypoxemia)、低血壓。

診斷性檢查與評估

• Wells' clinical prediction rule：評估PE臨床機率。
• D-dimer test：極高敏感度，陰性結果可有效排除PE。陽性結果專一性較低，但極高 D-dimer 值 (如20 mg/L FEU) 提示血栓形成與溶解活躍，是PE的重要篩檢指標。
• 動脈氣體分析 (ABG)：常見 呼吸性鹼中毒 (respiratory alkalosis) 伴隨 低氧血症 (hypoxemia)。
• 心臟生物標記：
  • NT-proBNP 升高：表示右心室壓力負荷或功能障礙。
  • Troponin T 輕微升高：可能反映右心室缺血或損傷 (若正常可排除急性心肌梗塞)。
  • 肝功能異常：ALT 升高可能與右心衰竭導致的肝臟淤血有關。
• 心電圖 (ECG) 在PE中的表現：最常見的是竇性心搏過速。其他可能出現的特徵包括S1Q3T3模式、右束支傳導阻滯、右心室肥大徵象、右胸導程T波倒置等，這些都反映右心室壓力負荷增加。
• 確診黃金標準：電腦斷層肺動脈血管攝影 (Computed Tomography Pulmonary Angiography, CTPA)，能直接顯示肺動脈內的血栓。
• 鑑別診斷：急性心肌梗塞 (Troponin T會升高)、心臟衰竭 (NT-proBNP會升高，但D-dimer通常不會如此高)、肺炎等。

嚴重肺栓塞 (Massive PE)

• 會導致右心室 (right ventricle, RV) 擴張、功能衰竭，最終導致心輸出量下降，引發心因性休克和死亡。

治療

• 抗凝劑治療：經靜脈或皮下注射的抗凝劑 (如低分子量肝素, LMWH) 應與口服抗凝劑同時開始，並持續使用直到國際標準化凝血酶原時間比值 (INR) 達到治療範圍 (2.0～3.0) 至少24小時。

社區型肺炎 (Community-Acquired Pneumonia, CAP)

定義與危險因子

• 定義：在醫院外或住院不超過 48 小時內發生的急性肺實質感染。
• 危險因子：年齡 > 65 歲、長期吸菸史、慢性疾病。

臨床表現與診斷

• 症狀：劇烈咳嗽、咳黃痰、呼吸喘促、發燒。
• 影像學：胸部X光顯示大葉性浸潤 (lobar infiltration) 伴或不伴肋膜積液，是典型細菌性肺炎的表現，尤其常見於肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae) 菌血症。
• 微生物學：
  • 痰液檢查：大量白血球、革蘭氏陽性雙球菌 (肺炎鏈球菌典型形態)。
  • 致病菌鑑別：肺炎鏈球菌最常見。吸入性肺炎通常由口腔厭氧菌引起。銅綠假單胞菌通常見於免疫功能低下、支氣管擴張症、囊性纖維化或長期住院患者。

肺炎類型比較

嚴重程度評估與處置：CURB-65

• 目的：評估 CAP 病人嚴重程度及預後風險，決定是否需住院。
• 評分項目 (每項 1 分)：
  • Confusion (意識混亂)
  • Urea (血中尿素氮) > 7 mmol/L (或 > 19 mg/dL / > 20 mg/dL)
  • Respiratory rate (呼吸頻率) ≥ 30 次/分
  • Blood pressure (血壓) 收縮壓 < 90 mmHg 或 舒張壓 ≤ 60 mmHg
  • Age 65 or older (年齡 ≥ 65 歲)
• 分數解釋與處置建議：
  • 0-1 分：低風險，可考慮門診治療。
  • 2 分：中度風險，建議住院治療。
  • 3-5 分：高風險，建議住院治療，可能需入住加護病房 (ICU)。
• 併發症管理：若有肋膜積液，需進一步檢驗以排除膿胸 (empyema) 或其他併發症。

治療與追蹤

• 有效抗生素治療下，臨床症狀通常在數天內開始緩解。
• 胸部 X 光病灶消退速度較慢，通常需要數週到數月才能完全消失。
• 住院治療的重症患者，死亡率相對較高。
• 肺炎病灶若在相同部位反覆出現或持續不癒，應警惕是否有潛在的阻塞性病變，如肺癌。

肺膿瘍 (Lung Abscess)

• 定義：肺組織壞死形成含有膿液的腔室。
• 最常見原因：吸入性 (aspiration)，尤其見於意識不清、吞嚥困難或口腔衛生不良的病人。
• 病灶位置：吸入性肺膿瘍病灶通常與重力相關，常見於：右肺下葉後段、右肺上葉後段、左肺下葉後段。
• 致病菌：常為口腔厭氧菌等多種微生物 (polymicrobial infection)。
• 治療：長時間抗生素治療。若抗生素治療無效或有併發症，可能需手術引流或切除。

肺癌 (Lung Cancer)

影像學表現與診斷

• 常見表現：肺部實質內的腫塊 (mass) 或結節 (nodule)。
• 鈣化型態：
  • 良性鈣化：通常為中央型 (central)、層狀 (laminated)、爆米花狀 (popcorn)、瀰漫性 (diffuse) 或均勻實心 (solid)。
  • 惡性鈣化：通常是偏心 (eccentric) 或點狀 (punctate)。
• 結節型態：毛玻璃狀結節 (ground-glass nodule) 和部分實質結節 (part-solid nodule) 惡性機率較高，尤其是部分實質結節。
• 其他特徵：腫塊可能具有不規則邊緣、分葉狀 (lobulated) 或毛刺狀 (spiculated) 邊緣。
• 相關發現：可能伴隨淋巴結腫大或肋膜積液。
• 診斷工具：胸部X光 (chest X-ray)、電腦斷層 (CT)。

非小細胞肺癌 (NSCLC) 治癒性切除禁忌症

• 腫瘤局部侵犯過廣或病患身體狀況不佳。
• 上腔靜脈症候群 (SVCS)：通常表示腫瘤已侵犯或壓迫到上腔靜脈，意味著手術難以達到 R0 切除。
• 其他手術禁忌症：心肺功能嚴重不足、廣泛的縱膈腔淋巴結轉移 (N2 或 N3)、腫瘤侵犯到心臟、大血管、氣管隆突等無法切除的重要結構。

支氣管擴張症 (Bronchiectasis)

• 定義：肺部支氣管的永久性、異常擴張和破壞，導致慢性感染和痰液堆積。
• 臨床表現：特徵是慢性咳嗽、大量濃痰，急性惡化時症狀加重，並可能出現喘鳴聲 (wheezing)。
• 治療：
  • 清除呼吸道分泌物：物理治療 (如拍痰、姿位引流)、化痰劑 (mucolytics)。
  • 控制感染：急性惡化時使用抗生素。
  • 支氣管擴張劑：有助於改善氣道阻塞。
  • 手術治療：對於局限性病變，且反覆感染、藥物治療無效、或有大咯血等併發症時。

氣喘 (Asthma)

• 定義：一種慢性氣道發炎疾病，治療核心為控制發炎。
• 藥物治療：
  • 吸入性類固醇 (Inhaled Corticosteroids, ICS)：最有效且最重要的長期控制藥物。
  • 支氣管擴張劑 (Bronchodilators)：主要用於緩解症狀。
• 治療升階 (Step Up Therapy)：當病人症狀頻繁、肺功能顯著下降且對支氣管擴張劑反應不佳時，表示氣喘控制不佳，需要升階治療。

慢性阻塞性肺病 (COPD)

• 危險因子：長期吸菸史是主要危險因子。
• 臨床表現：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難。
• 急性惡化：通常由感染引起，症狀加重，包括咳嗽、黃色濃痰及喘鳴聲 (wheezing)。

肺結核 (Pulmonary Tuberculosis, PTB)

• 病因：由結核分枝桿菌 (Mycobacterium tuberculosis) 引起的慢性感染性疾病，常侵犯肺部。
• 臨床症狀：慢性咳嗽、咳痰、咳血、發燒、夜間盜汗、體重減輕等。
• 典型X光表現：
  • 肺尖或上肺葉的浸潤、結節或空洞 (cavitation)。
  • 空洞性病灶 (cavitation) 是經典表現，尤其在再活化性結核 (reactivation TB) 中常見，表示組織壞死和排出，具有高度傳染性。
  • 淋巴結腫大、胸膜積液。
  • 粟粒性結核 (miliary tuberculosis) 則表現為瀰漫性小結節。

急性心臟衰竭 (Acute Heart Failure)

• 臨床表現：主要症狀是呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難。
• 肺部聽診：通常是濕囉音 (rales/crackles)。
• 心因性氣喘 (Cardiac Asthma)：少數情況下可引起喘鳴聲 (wheezing)，但黃色濃痰不常見。

慢性呼吸困難 (Chronic Dyspnea) 的主要原因

• 通常涉及心肺系統、神經肌肉系統或胸廓結構的嚴重功能障礙。
• 重度脊柱後側彎 (kyphoscoliosis)：嚴重的胸廓畸形會限制肺部擴張，導致限制性通氣障礙，進而引起慢性呼吸困難。
• 運動神經元疾病 (motor neuron disease, MND)，如肌萎縮性脊髓側索硬化症 (amyotrophic lateral sclerosis, ALS)：會導致呼吸肌無力，進而引起慢性呼吸困難和呼吸衰竭。
• 肺高壓 (pulmonary hypertension)：肺血管壓力升高會增加右心負荷，導致心輸出量受限和肺部血流動力學異常，引起進行性呼吸困難。
• 肺部良性腫瘤，如錯構瘤 (hamartoma)：除非腫瘤非常大或位於關鍵位置，通常是無症狀或症狀輕微，不會是慢性呼吸困難的主要原因。

酸鹼平衡失調

呼吸性鹼中毒 (Respiratory Alkalosis)

• 定義：因過度換氣 (hyperventilation) 導致過多 二氧化碳 (CO2) 排出，使血液中 二氧化碳分壓 (PaCO2) 下降，pH 值上升。
• 常見原因：中樞神經刺激（如疼痛、焦慮、發燒、水楊酸鹽中毒初期）、缺氧（如高山症、肺栓塞）、代謝性酸中毒的代償、懷孕。

呼吸性酸中毒 (Respiratory Acidosis)

• 定義：因呼吸抑制或通氣不足導致 二氧化碳滯留，使血液中 二氧化碳分壓 (PaCO2) 上升，pH 值下降。
• 常見原因：嗎啡 (morphine) 類鴉片藥物 等中樞神經抑制劑、慢性阻塞性肺病 (COPD) 急性惡化。
• 代償：若為慢性，HCO3- 會代償性升高。

肋骨骨折 (Rib Fracture)

併發症

• 主要風險族群：老年人因骨質疏鬆，肋骨骨折風險較高。
• 肺部併發症：
  • 肺炎 (Pneumonia)：是老年人肋骨骨折後最常見且最嚴重的併發症之一，可能導致呼吸衰竭甚至死亡。機轉為劇烈疼痛導致病人不敢深呼吸、不敢咳嗽，造成痰液積聚和肺部通氣不足。
  • 氣胸 (Pneumothorax)、血胸 (Hemothorax)。

高山肺水腫 (High-altitude Pulmonary Edema, HAPE)

• 定義：高海拔疾病中較嚴重的一種，主要特徵是肺部血管收縮反應過度，導致肺動脈壓力異常升高，進而使肺部微血管通透性增加，液體滲漏到肺間質和肺泡，造成肺水腫。
• 誘發因素：缺氧是主要誘發因素。任何會加重缺氧或增加肺血管壓力的情況，都會增加HAPE的風險。
• 危險因子：快速爬升、劇烈運動、個人體質易感性、使用抑制呼吸的藥物（如安眠藥）。

胸腔超音波 (Thoracic Ultrasound)

• 優勢：
  • 能穿透液體和軟組織，對肋膜腔積液 (pleural effusion) 診斷和引流有極高價值。
  • 能快速評估肺滑動 (lung sliding) 和 B-lines，對氣胸 (pneumothorax) 和肺水腫 (pulmonary edema) 有幫助。
  • 能觀察橫膈膜 (diaphragm) 的運動，評估膈神經麻痺 (phrenic nerve palsy)。
  • 無輻射、可床邊操作。
• 限制：
  • 超音波無法穿透空氣和骨骼。
  • 對於深層的肺實質病變，或被骨骼和空氣阻擋的病變，診斷價值有限。
  • 縱膈腔 (mediastinum) 由於骨骼結構和肺部包圍，超音波很難有效穿透並清晰成像。