骨科 - 脊椎疾病

脊椎骨折類型與診斷

脊椎骨折 Denis 三柱分類

• 定義：將脊椎分為前、中、後三柱，是評估胸腰椎骨折穩定性的重要分類系統。
• 前柱：包含前縱韌帶 (anterior longitudinal ligament, ALL)、椎體前部、椎間盤前部。
• 中柱：包含後縱韌帶 (posterior longitudinal ligament, PLL)、椎體後緣、椎間盤後部。
• 後柱：包含椎弓根 (pedicles)、椎板 (laminae)、棘突 (spinous processes)、小面關節 (articular processes)、棘間韌帶 (interspinous ligament)、棘上韌帶 (supraspinous ligament)、黃韌帶 (ligamentum flavum)。
• 臨床意義：
  • 中柱受損：代表脊椎穩定性結構被破壞，是判斷脊椎不穩定的重要指標。

脊椎壓迫性骨折 (Vertebral Compression Fracture, VCF)

• 定義與好發族群
  • 脊椎壓迫性骨折：常見於老年人，特別是骨質疏鬆症患者，通常由輕微創傷或跌倒引起。
  • 通常只涉及椎體前壁的塌陷。
  • X光特徵：椎莖距離不會變寬。
• 治療策略
  • 治療方式取決於：骨折穩定性、椎體高度喪失程度、是否有神經壓迫症狀、病患疼痛程度。
  • 治療選項
    1. 保守治療：
       • 適用於：穩定且無神經學症狀的輕度至中度壓迫性骨折。
       • 為初始且常用的治療方法。

骨質不足性骨折 (Insufficiency Fracture)

• 定義：一種應力性骨折，發生在骨質強度不足的骨骼上，即使在正常或輕微應力下也可能發生。
• 常見危險因子：骨質疏鬆症、類固醇使用、放射治療後的骨骼。
• 放射治療影響：會導致局部骨質密度下降、骨骼微結構受損，使骨骼脆弱，易發生骨折，尤其在骨盆、薦骨或脊椎等受照射區域。
• 診斷：骨掃描 (Bone Scan) 對於骨質不足性骨折非常敏感，通常顯示局部高攝取，反映骨骼修復反應。

其他脊椎骨折類型

• Jefferson Fracture (傑佛遜骨折)
  • 定義：第一頸椎 (C1) 的環狀骨折。
  • 病因：頭部垂直軸向壓力 (axial load)，如跳水頭部撞擊池底。
  • 特徵：C1椎弓前後環斷裂，導致C1橫向擴張。
  • 脊髓損傷風險：脊髓損傷不常見 (約 5-10%)，因C1處脊髓空間相對較大且骨折碎片通常向外擴張。
  • 診斷：X光 (開口位 Open-mouth view)、電腦斷層 (CT)；核磁共振 (MRI) 用於評估韌帶及脊髓損傷。
  • 不穩定性：若合併橫韌帶 (transverse ligament) 斷裂，導致寰樞關節 (atlantoaxial joint) 不穩定，需要手術治療。
• 椎齒突骨折 (Odontoid Fracture)
  • 定義：第二頸椎 (C2) 椎齒突 (odontoid process) 的骨折。
  • 病因：常見於高能量創傷或老年人跌倒。
  • Anderson and D'Alonzo 分類：
    • Type I：椎齒突尖端 (tip) 的斜向骨折，穩定，癒合率高，最少見。
    • Type II：椎齒突基底 (base) 的骨折，最常見，不穩定，血供差，不癒合率高。
    • Type III：骨折延伸至 C2 椎體，血供較好，癒合率較高，相對穩定。
  • 診斷：主要靠 X 光 (開口位、側位) 及電腦斷層 (CT scan)。CT 能提供詳細骨折資訊，但軸向切面可能因與骨折線平行而忽略水平方向骨折線，需搭配多平面重建或矢狀面/冠狀面影像。
• 爆裂性骨折 (Burst Fracture)
  • 病因：椎體受到垂直方向的軸向壓力 (axial load)。
  • 特徵：椎體前後壁同時受損，骨折碎片向四周擴散，可能向後侵犯椎管，壓迫脊髓。
  • X光特徵：因椎體向外膨出，導致兩側椎莖之間的距離變寬。
• 彎曲牽開性骨折 (Flexion-Distraction Fracture)
  • 病因：因屈曲和牽拉力造成。
  • 特徵：通常會影響椎體後方結構，如椎弓根、椎板、棘突。
  • X光特徵：可能看到後方韌帶或骨性結構分離。
  • Chance Fracture：屬於此類骨折，常發生在腰椎。
    • 典型病因：車禍時安全帶固定下半身，上半身向前甩動。
    • 合併損傷：常伴隨腹部鈍傷，特別是十二指腸、胰臟（後腹腔較固定）和小腸。
• 骨折脫位 (Fracture Dislocation)
  • 定義：椎體骨折同時伴隨關節脫位。
  • 病因：通常是高能量創傷造成。
  • 穩定性：脊椎穩定性極差。
  • 雙腔影像 (Double-Lumen Sign)：
    • 特徵：在頸椎軸向電腦斷層 (axial CT) 影像上，椎管內出現兩個獨立腔室。
      • 一個是正常的椎管。
      • 另一個是脫位的小面關節或其周圍組織形成的假腔。
    • 臨床意義：頸椎小面關節脫位，特別是雙側小面關節脫位 (bilateral facet dislocation) 的典型表現，常伴有雙側四肢無力、感覺異常等脊髓損傷症狀。
• 吊頸骨折 (Hangman's Fracture / 絞刑骨折)
  • 定義：第二頸椎 (C2) 的雙側椎弓根 (pars interarticularis/pedicles) 骨折，通常伴隨椎體前移。
  • 特徵：C2雙側椎弓根骨折，並伴隨C2椎體相對於C3椎體向前滑脫 (spondylolisthesis)。此骨折常導致C2與C3之間分離，但很少造成C1與C2之間脫位。
  • 病因：常因頭部過度伸展 (hyperextension) 和軸向負荷 (axial load) 造成，如車禍時的甩鞭效應、頭部撞擊擋風玻璃或實際的絞刑。與扭轉力道無關。
  • 脊髓損傷風險：因骨折位置特殊且脊椎管的空間反而會因此擴大，故脊髓損傷不常見或風險相對較低，但仍需謹慎評估。
  • 治療：許多情況下是穩定或輕微不穩定，可透過頸圈 (cervical collar) 或光環背心 (halo vest) 等外固定方式治療。若骨折不穩定或嚴重脫位，則需手術內固定。

脊椎骨折類型比較

脊髓損傷

• 好發部位：最常發生在頸椎，其次是胸腰椎交界處。
• 頸椎損傷最常見原因為車禍，其次是跌倒、運動傷害。
• 下頸椎 (C5-C7) 損傷比上頸椎 (C1-C4) 損傷更容易合併脊髓損傷，因為下頸椎活動度較大且脊髓在此處相對較寬。
• 呼吸衰竭風險：高位頸髓損傷 (C3-C5) 可能導致呼吸衰竭，因其支配橫膈膜神經 (phrenic nerve)。

脊髓損傷緊急處置

• 任何創傷病患，尤其是疑似脊椎損傷者，緊急處理原則都必須遵循創傷生命支持 (Advanced Trauma Life Support, ATLS) 的 ABCDE 原則，即優先評估並穩定呼吸道 (Airway)、呼吸 (Breathing) 和循環 (Circulation)。

脊髓損傷診斷影像學

• 核磁共振 (MRI)：
  • 優勢：能清楚顯示脊髓、神經根、韌帶、椎間盤等軟組織病變，是評估軟組織壓迫的最佳工具。
  • 適用於：評估脊髓水腫、出血、壓迫、斷裂等情況。
• 電腦斷層 (CT)：
  • 優勢：在評估骨折、脫位等骨性結構損傷方面具有優勢，在無法做MRI或需評估骨性結構時是替代方案。
  • 劣勢：對脊髓本身的軟組織病變敏感度較低。
• 骨掃描 (Bone scan)：主要用於評估骨骼代謝活性，如腫瘤、感染、骨折癒合，而非直接診斷神經壓迫。

美國脊椎損傷學會 (ASIA) 損傷分級

• 用於評估脊髓損傷的嚴重程度。
• A級 (Complete)：完全損傷，神經學平面以下感覺和運動功能完全喪失。
• B級 (Incomplete)：不完全損傷，神經學平面以下有感覺功能，但無運動功能。
• C級 (Incomplete)：不完全損傷，神經學平面以下有運動功能，但一半以上的關鍵肌力 < 3級。
• D級 (Incomplete)：不完全損傷，神經學平面以下有運動功能，且一半以上的關鍵肌力 ≥ 3級。
• E級 (Normal)：正常，感覺和運動功能正常。

急性脊髓壓迫 (Acute Spinal Cord Compression, SCC)

• 定義：脊髓受到外來壓迫，是神經外科急症，若不立即處理可能導致永久性神經功能損傷。
• 典型症狀：急性雙下肢無力、大小便失禁（例如膀胱尿液滯留），通常伴隨疼痛。
• 黃金原則：「時間就是神經功能」。
• 緊急處理：在確診前，若高度懷疑脊髓壓迫，應立即給予高劑量類固醇 (如dexamethasone) 以減輕脊髓周圍的水腫和發炎反應，暫時緩解壓迫，為後續診斷和治療爭取時間。

脊髓症候群類型

• 脊髓半切症候群 (Brown-Séquard Syndrome)
  • 定義：脊髓一側受損。
  • 臨床表現：
    • 同側損傷平面以下：運動功能喪失 (因皮質脊髓束同側下行)、本體感覺喪失。
    • 對側損傷平面以下：痛溫覺喪失 (因脊髓丘腦束在脊髓對側上行交叉)。
  • 範例：若左側脊髓半切，則左手腳無力，而右手腳對溫度和痛覺較不敏感。
• 中央脊髓症候群 (Central Cord Syndrome)
  • 定義：最常見的不完全脊髓損傷類型，預後相對較好。
  • 病因：通常發生在頸椎過度伸展創傷，特別是有頸椎狹窄病史的老年人。
  • 典型特徵：上肢功能受損比下肢嚴重 (例如上肢肌力 1-2 分，下肢肌力 3-4 分)，因脊髓中央的運動神經束支配上肢，而周邊的運動神經束支配下肢。感覺異常也常見。
• 後柱脊髓症候群 (Posterior Cord Syndrome)
  • 定義：一種非常罕見的不完全脊髓損傷。

脊椎側彎與駝背

青春期自發性脊椎側彎 (Adolescent Idiopathic Scoliosis, AIS)

• 定義：最常見的脊椎側彎類型，通常在10歲以後發病，無明確病因。
• 特徵：脊椎在冠狀面彎曲，並伴有脊椎旋轉。
• 常見模式：胸椎向右凸 (right thoracic curve)。
• 好發與惡化風險：
  • 女性發生率及惡化風險高於男性，尤其在側彎角度較大時。
  • 年紀越小發病，且骨骼尚未成熟時，側彎角度惡化的風險越高。
• 骨骼成熟度評估：
  • Risser sign：用於評估骨骼成熟度，根據腸骨骨骺的骨化程度判斷。骨化通常從前外側開始，向內側和後方進展。Risser stage 0-2 表示骨骼尚未完全成熟，仍有生長潛力。
  • 初經未滿兩年或初經發生在小學六年級也提示仍有生長潛力。
• 治療原則 (Cobb角)：
  • Cobb角 < 20度：觀察。
  • Cobb角 20-40度，且仍有生長潛力 (Risser stage 0-2，或初經未滿兩年)：背架治療。
  • Cobb角 > 40-45度，且仍有生長潛力：考慮手術治療。
  • Cobb角 > 50度，即使骨骼成熟：考慮手術治療。
• 曲軸現象 (Crankshaft phenomenon)：指在骨骼未成熟的患者中，若只做後路融合，脊椎前方的生長板仍持續生長，導致術後側彎角度惡化。

先天性脊柱側彎 (Congenital Scoliosis)

• 病因：胚胎發育時期椎體形成或分節異常所致。
• 惡化因素：彎曲惡化速度取決於脊椎兩側生長潛力的不平衡程度。
• 主要畸形類型
  • 未分段脊節 (Unsegmented Bar)
    • 定義：脊椎一側的椎體或椎間盤沒有正常分節，形成骨性橋樑。
    • 特徵：該側脊椎完全沒有生長能力。
  • 半脊椎畸形 (Hemivertebra)
    • 定義：只有一半的椎體發育，另一半缺失。
    • 全分離型 (Free) 半脊椎：具有獨立生長板，會持續生長，導致該側脊椎生長過快。
• 預後最差組合
  • 單側未分段脊節加上對側全分離型半脊椎畸形 (Unilateral unsegmented bar with contralateral free hemivertebra)。
  • 原因：一側完全不生長，另一側卻持續生長，導致脊椎彎曲以極快的速度惡化。

Scheuermann氏駝背症 (Scheuermann Kyphosis)

• 定義：一種青少年特發性脊椎骨軟骨病變，主要影響胸椎或胸腰椎。
• 診斷標準：
  • 至少三個相鄰椎體有楔形變形 (wedging) 或Schmorl氏結節 (Schmorl's nodes)。
  • 胸椎後凸角度超過 45-50 度。
• 臨床表現：主要為駝背。
• 合併症：約有 20-30% 的患者會合併脊柱側彎 (scoliosis)。
• 病因：與椎體生長板的異常有關，可能涉及機械應力、遺傳或軟骨營養不良。

頸椎與腰椎疾病

頸椎神經根病變 (Cervical Radiculopathy)

• 臨床表現：
  • 疼痛：頸部疼痛延伸至肩部及三角肌 (deltoid muscle) 支配區域。
  • 神經支配：三角肌主要由C5神經根支配。
  • 特殊徵象：
    • 肩上臂徵象 (Shoulder Abduction Relief Sign)：手臂舉過頭及維持外展 (abduction) 姿勢時會減輕疼痛，因其可減輕神經根張力。
    • Spurling's test：將頭後仰及轉向患側時會引發疼痛，提示神經根受壓迫。
• 治療：大多數可透過保守治療 (藥物、復健) 改善。

頸椎退化性疾病 (Cervical Degenerative Disease)

• 定義：指脊椎骨、椎間盤、韌帶等結構因老化而產生的退化性變化，包括頸椎椎間盤突出、頸椎骨刺形成、韌帶肥厚 (ligamentum flavum hypertrophy) 等，這些變化都可能導致脊椎狹窄並壓迫神經根或脊髓。
• 治療目標：緩解疼痛、改善神經功能，並預防進一步惡化。
• 治療方式：
  • 保守治療 (Conservative Treatment)：為初期主要方法，包括休息、物理治療、藥物（如非類固醇消炎止痛藥 NSAIDs、肌肉鬆弛劑）等。
  • 手術治療 (Surgical Treatment)：通常在保守治療無效、神經功能持續惡化或出現嚴重神經壓迫症狀時考慮。
• 術後預期：即使手術成功，患者的症狀也可能無法全部消失，特別是慢性疼痛，且功能恢復程度因人而異，不一定能完全回到術前狀態。

頸椎脊髓病變 (Cervical Spondylotic Myelopathy, CSM)

• 定義：由頸椎退化（如骨贅、椎間盤突出、韌帶肥厚）造成脊髓壓迫引起的脊髓病變。
• 臨床表現：
  • 這是一種上運動神經元 (upper motor neuron, UMN) 病變，典型表現為：
    • 上肢：精細動作困難 (fine motor difficulty)、無力、萎縮。
    • 下肢：僵硬、步態不穩 (gait disturbance)、肌腱反射亢進 (hyperreflexia)、肌張力增加、巴賓斯基反射陽性 (Babinski sign)、病理性反射。
    • 本體感覺 (proprioception)：通常會受影響，尤其在下肢。
  • 在受壓迫的脊髓節段，由於局部神經根或前角細胞的影響，可能會出現下運動神經元 (lower motor neuron, LMN) 症狀，如反射減弱或消失。
  • Lhermitte sign 是脊髓功能障礙的典型症狀。
• 恢復情況：恢復情況因人而異，手術減壓後通常需要復健治療，且不一定能完全恢復。
• 鑑別：脊椎分離症 (spondylolysis) 是不同的概念，指椎弓峽部 (pars interarticularis) 斷裂。

頸椎後縱韌帶骨化症 (Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament, OPLL)

• 定義：後縱韌帶異常骨化變硬，導致脊髓和神經根受壓的脊椎疾病。
• 好發族群與部位：
  • 好發於亞洲人，尤其是日本，男性多於女性。
  • 最常見發生在頸椎中段，特別是C4、C5、C6節。
• 合併症：常與其他脊椎韌帶骨化或骨質增生症合併，例如瀰漫性特發性骨質增生症 (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis, DISH)。
• 治療：
  • 保守治療：適用於輕度症狀或無症狀患者，包括觀察、藥物和物理治療。
  • 手術減壓：適用於有進行性神經功能惡化、嚴重脊髓壓迫或保守治療無效的患者。手術目的是解除壓迫，但手術本身有風險，且術後神經功能改善程度因人而異，不保證一定會進步。

腰椎椎間盤突出 (Lumbar Disc Herniation)

• 好發部位：最常發生在L4-5和L5-S1椎間盤，其次為L3-4，因其承受最大重量和活動壓力。
• 病因：通常基於椎間盤退化，因不當姿勢（如彎腰提重物）或急性創傷導致纖維環破裂，髓核突出壓迫神經根。
• 主要症狀：下背痛及沿神經根支配區放射的下肢神經根疼痛 (坐骨神經痛)，可能伴隨麻木、感覺異常或肌肉無力。
• 神經根壓迫：
  • L4-5突出：通常壓迫L5神經根。
  • L5-S1突出：通常壓迫S1神經根，可導致踝反射降低或消失。
• 疼痛緩解不一定代表神經根病變緩解。疼痛減輕可能伴隨麻木感增加，提示神經根受壓持續甚至惡化。應透過客觀神經學檢查（如肌力、反射、感覺）評估神經根受損程度。椎間盤突出引起的疼痛是炎症反應和機械壓迫共同作用，炎症減輕雖可緩解疼痛，但機械壓迫可能仍存在並導致更嚴重的感覺或運動功能障礙。

椎間盤退化疾病 (Degenerative Disc Disease, DDD)

• 定義：椎間盤因老化導致脫水、高度降低、纖維環變性。
• 影像學表現：中老年人影像學上的退化非常普遍，但不一定會引起疼痛。
• 病理生理：椎間盤失去彈性和緩衝能力，易導致椎間盤突出、椎間盤源性疼痛或脊椎不穩定。
• 椎間盤源性疼痛：
  • 特徵：在彎腰、久坐或負重時加劇。
  • 表現：可能局限於背部，或輻射至臀部、大腿或腹股溝，但通常不伴有神經根症狀（如麻木、無力）。
• 治療：
  • 保守治療：為首選。
  • 手術治療：若保守治療無效且疼痛嚴重影響生活，考慮脊椎融合術 (spinal fusion) 以穩定退化節段。

脊椎狹窄 (Spinal Stenosis)

• 定義：脊椎管 (spinal canal)、神經根管 (neural foramen) 或椎間孔 (intervertebral foramen) 變窄，壓迫到脊髓或神經根。
• 分類與好發部位：
  • 後天性/退化性脊椎狹窄 (Degenerative Spinal Stenosis)：
    • 最常見，與年齡增長、椎間盤突出、骨刺形成、黃韌帶肥厚等因素有關。
    • 最常發生在腰椎，特別是L4-L5節段，其次是頸椎。
  • 先天性脊椎狹窄：相對少見，通常因椎弓根 (pedicle) 較短或椎管發育異常。
• 典型症狀 (腰椎退化性椎管狹窄)：
  • 神經性跛行 (neurogenic claudication)：患者在行走一段距離後會出現腿部疼痛、麻木或無力。
  • 緩解方式：休息或坐下彎腰 (前傾，如騎腳踏車) 時症狀會緩解，因為彎腰可以稍微擴大椎管空間。站立或行走時症狀加重。
• 治療：
  • 保守治療：通常為首選，包括藥物、物理治療、復健等。
  • 手術治療：適用於保守治療失敗、神經功能持續惡化，或出現馬尾症候群 (cauda equine syndrome) 症狀 (如嚴重下肢無力、大小便功能障礙)。

椎體滑脫 (Spondylolisthesis)

• 定義：一個椎體相對於其下方的椎體向前或向後滑動。
• 影響：可能導致神經管狹窄及相關症狀。
• 神經根壓迫：
  • 在腰椎，神經根通常從同一個椎體下方、椎間盤前方穿出椎間孔 (例如，L5 神經根從 L5 椎體下方、L5/S1 椎間盤前方穿出)。
  • 當L5椎體相對於S1椎體向前滑脫時 (L5 on S1 spondylolisthesis)，L5神經根在L5-S1椎間孔處的空間會被擠壓，因此最容易受到壓迫。

腰椎神經根功能評估

• L3/L4 神經根：主要支配股四頭肌 (quadriceps)，負責膝關節伸展 (knee extension)。
• L5 神經根：
  • 運動功能：主要支配足背屈肌群 (dorsiflexors)，包括脛骨前肌 (tibialis anterior)、伸趾長肌 (extensor digitorum longus) 和伸拇長肌 (extensor hallucis longus)，負責踝關節背屈 (ankle dorsiflexion) 和大趾伸展 (great toe extension)。
  • 感覺分佈：主要在小腿外側、足背和第一、二腳趾。
  • 受損表現：足背屈無力，導致垂足 (drop foot)，行走時腳尖拖地。
  • 膝反射：不直接參與，膝反射主要由L2-L4神經根支配。
• S1 神經根：
  • 主要支配腓骨長/短肌 (peroneus longus / brevis)，負責踝關節外翻 (ankle eversion)。
  • 主要支配腓腸肌 (gastrocnemius) 和比目魚肌 (soleus)，負責踝關節蹠屈 (ankle plantarflexion)。

脊椎腫瘤

轉移性脊椎腫瘤 (Metastatic Spinal Tumor)

• 治療目標：緩解疼痛、維持脊椎穩定性、保護神經功能、提高生活品質。
• 治療方式：放射治療、化學治療、止痛藥物、手術。
• 手術適應症：
  • 脊椎不穩。
  • 頑固性疼痛經保守治療無效。
  • 進行性神經功能缺損或脊髓壓迫。
  • 在無神經壓迫症狀 (大小便及四肢神經功能正常) 的情況下，通常優先考慮放射治療來控制腫瘤和緩解疼痛。

脊髓腫瘤分類與常見類型

• 分類：依據腫瘤與硬膜 (dura mater) 及脊髓的關係，分為三種：
  • 硬膜外腫瘤 (Extradural Tumor)：
    • 最常見為轉移性腫瘤，主要來源為肺癌、乳癌、攝護腺癌等。
    • 其次為原發性骨腫瘤。
  • 硬膜內髓外腫瘤 (Intradural Extramedullary Tumor)：
    • 最常見為腦膜瘤 (Meningioma) 和神經鞘瘤 (Schwannoma)。
  • 髓內腫瘤 (Intramedullary Tumor)：
    • 最常見為室管膜瘤 (Ependymoma) 和星狀細胞瘤 (Astrocytoma)。

脊椎感染

化膿性脊椎感染 (Pyogenic Spinal Infection)

• 好發部位：最常發生在腰椎，其次是胸椎。
• 致病菌：最常見為金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)。
• 致病機轉：
  • 成人：主要是血行性 (hematogenous) 傳播，細菌通常先感染椎體 (vertebral body) 的終板 (endplate)，再蔓延至椎間盤和相鄰椎體。椎間盤本身血供差，不易直接感染。
  • 兒童：椎間盤血供較好，可能直接感染。
• 手術適應症：
  • 保守治療無效。
  • 需要鑑別診斷病原體。
  • 出現神經功能缺失 (neurologic deficit)。
  • 脊椎不穩定 (spinal instability)。

神經性膀胱功能障礙與脊髓損傷併發症

逼尿肌尿道外括約肌共濟失調 (Detrusor Sphincter Dyssynergia, DSD)

• 定義：逼尿肌收縮時，尿道外括約肌非自主性收縮，導致尿流受阻和膀胱內壓升高。
• 好發族群：常見於脊髓損傷病人，尤其是C5-C6完全性脊髓損傷，因排尿反射弧受損，膀胱與括約肌協調失能。
• 治療目標：降低膀胱內壓，確保膀胱排空，保護上泌尿道 (腎臟)。
• 診斷與評估
  • 漏尿壓力 (Leak Point Pressure, LPP)：評估膀胱壓力的重要指標。
  • 高LPP風險：當 LPP > 40 cmH2O 時，顯著增加腎臟受損的風險。
• 治療選項
  • 保守治療 (優先)：
    • 間歇性導尿
    • 藥物治療
    • 肉毒桿菌注射 (用於括約肌)
  • 尿道外括約肌切開術 (Sphincterotomy)：
    • 不可逆手術，旨在切開尿道外括約肌以降低尿道阻力。
    • 導致男性病人永久性尿失禁。
    • 適應症：僅在其他保守治療無效，且膀胱壓力持續過高 (例如 LPP > 40 cmH2O) 威脅腎臟功能時才考慮。LPP為20 cmH2O通常不需此破壞性手術。

自主神經反射異常 (Autonomic Dysreflexia, AD)

• 定義：一種嚴重的、可能危及生命的併發症，常發生在脊髓損傷平面高於T6的患者。
• 病因：當損傷平面以下的身體部位受到刺激（如膀胱脹、腸道刺激、壓瘡等），會引發交感神經系統的過度反應。由於損傷阻斷了腦部對這些反應的調節，導致失控的交感神經活動，血管急劇收縮，血壓飆升。
• 生理機制：
  • 損傷平面以下：血管急劇收縮，導致血壓飆升。
  • 損傷平面以上：身體透過迷走神經反射試圖降低心率，並擴張血管。
• 臨床表現：
  • 損傷平面以上：潮紅、出汗、劇烈頭痛、心跳過緩。
  • 損傷平面以下：皮膚蒼白、冰冷、雞皮疙瘩。
  • 血壓會急劇升高，而非降低。

神經性膀胱類型與神經損傷部位

• 膀胱排尿反射中樞：位於脊髓S2-S4節段。
  • 包含副交感神經 (pelvic splanchnic nerves) 支配逼尿肌 (detrusor muscle) 收縮。
  • 包含陰部神經 (pudendal nerve) 支配尿道外括約肌 (external urethral sphincter) 收縮。
• 弛緩性神經性膀胱 (Flaccid Neuropathic Bladder) / 下運動神經元膀胱 (Lower Motor Neuron Bladder)
  • 病因：下運動神經元 (LMN) 損傷或脊髓圓錐 (conus medullaris) / 馬尾 (cauda equina) 損傷（即S2-S4節段本身或其下方損傷）。
  • 特徵：膀胱失去收縮能力（反射弧被破壞），導致尿液滯留和溢流性尿失禁。
• 痙攣性/反射性膀胱 (Spastic/Reflex Bladder) / 上運動神經元膀胱 (Upper Motor Neuron Bladder)
  • 病因：上運動神經元 (UMN) 損傷（如頸椎或胸椎損傷，即S2-S4節段以上損傷）。
  • 特徵：膀胱反射弧完整但失去大腦抑制，導致逼尿肌過度活躍 (detrusor hyperreflexia)、膀胱過度活躍、頻尿、急尿，但排尿不完全。

膀胱輸尿管逆流 (Vesicoureteral Reflux, VUR)

• 定義：尿液從膀胱逆流回輸尿管和腎臟。
• 類型：
  • 原發性 VUR：
    • 最常見。
    • 病因：通常是先天性缺陷，與膀胱輸尿管接合處 (Ureterovesical Junction, UVJ) 的解剖結構異常有關。例如，輸尿管在膀胱壁內的隧道過短或肌肉發育不良，導致正常的抗逆流機制失效。
  • 續發性 VUR：
    • 病因：因膀胱或尿道功能異常導致膀胱內壓升高，進而克服了正常的抗逆流機制。例如，膀胱出口阻塞或神經性膀胱。

後顱窩畸形

Chiari畸形

• 定義：一組後顱窩畸形，涉及小腦和腦幹向下移位至脊椎腔。
• Chiari I malformation (第一型Chiari畸形)
  • 定義：一種先天性顱底畸形。
  • 特徵：小腦扁桃體 (cerebellar tonsils) 下垂超過3-5mm進入枕骨大孔以下的脊椎腔，穿過枕骨大孔 (foramen magnum)，進入脊椎管。
  • 病理生理：疝出會壓迫腦幹 (brainstem) 和脊髓 (spinal cord)，並可能阻礙腦脊髓液 (cerebrospinal fluid, CSF) 的流動。
  • 伴隨狀況：常合併脊髓空洞症 (syringomyelia)，因腦脊液流動受阻導致脊髓內形成囊腔。通常不伴隨脊髓脊膜膨出 (myelomeningocele) 或明顯的水腦 (hydrocephalus)。
  • 症狀：多樣，包括頭痛、頸痛、四肢麻木無力、平衡問題等。
• Chiari II malformation (第二型Chiari畸形)
  • 又稱Arnold-Chiari malformation。
  • 特徵：小腦蚓部 (cerebellar vermis) 和腦幹 (brainstem) 下垂通過枕骨大孔。
  • 伴隨狀況：幾乎總是合併脊髓脊膜膨出 (myelomeningocele) 和水腦 (hydrocephalus)。

大腸疾病

大腸腸扭轉 (Volvulus of the Colon)

• 定義：部分大腸繞著其腸繫膜軸線扭轉，導致腸道阻塞和缺血。
• 好發部位：
  • 最常見：乙狀結腸 (sigmoid colon)。
  • 其次：盲腸 (cecum)。
  • 橫結腸扭轉較少見。
• 危險因子：
  • 腸道解剖結構異常：如腸繫膜過長或腸道固定不良 (缺乏後腹腔固定)，增加腸道活動度，使其容易扭轉。
  • 慢性便秘 (尤其老年人)。
  • 高纖飲食 (可能增加腸道內容物體積)。
• 典型X光表現：
  • 乙狀結腸扭轉：「咖啡豆徵象 (coffee bean sign)」或「倒 U 形徵象 (inverted U sign)」。