外科 - 骨科與手外科

骨科材料與併發症

骨水泥 (Bone Cement)

• 主要成分: 甲基丙烯酸甲酯 (methyl methacrylate, PMMA)。
• 作用機制: 作為填充材料，透過機械嵌合 (mechanical interlock) 將人工關節固定在骨骼上，而非化學性黏合。
• 組成: 通常由粉劑 (polymer) 和液劑 (monomer) 組成。
• 儲存: 液劑需避光儲存。
• 特性: 聚合反應為強烈放熱反應，可能對周圍組織造成熱損傷。
• 併發症: 骨水泥植入症候群 (Bone Cement Implantation Syndrome, BCIS)。
  • 機轉:
    • 單體 (monomer) 進入血液循環，引起全身性反應。
    • 聚合過程產生微小氣泡或脂肪栓塞，可能導致肺栓塞。
  • 表現: 低血壓、心律不整、肺血管阻力增加，嚴重者可致休克、心臟停止。

脂肪栓塞症候群 (Fat Embolism Syndrome, FES)

• 定義: 長骨骨折（特別是股骨幹骨折）或骨髓內鋼釘固定手術後，骨髓中的脂肪栓子進入血液循環，引起全身性反應。
• 典型三聯症:
  • 呼吸窘迫 (respiratory distress)
  • 神經學症狀: 如意識模糊、躁動。
  • 皮膚點狀出血 (petechiae)
• 影像學特徵: 胸部 X 光片呈現瀰漫性肺部浸潤，有如「暴風雪」般的外觀 (snowstorm appearance)。
• 病理生理: 肺部微血管阻塞導致缺氧 (hypoxemia)；脂肪栓子活化凝血系統，引起血小板低下 (thrombocytopenia)。
• 治療:
  • 支持性療法: 維持呼吸道暢通、給予氧氣、必要時使用呼吸器。
  • 類固醇 (corticosteroids): 使用仍有爭議，部分情況下考慮。

手部畸形與肌腱損傷

• 槌狀指 (Mallet Finger): 遠端伸肌腱 (extensor tendon of distal interphalangeal joint, DIP joint) 斷裂或撕脫性骨折，導致遠端指骨無法主動伸直，呈現彎曲狀。病因通常是手指末端受到直接撞擊或快速屈曲造成。
• 鵝頸畸形 (Swan-Neck Deformity): 近端指間關節 (PIP joint) 過度伸直，遠端指間關節 (DIP joint) 彎曲。常見原因為類風濕性關節炎、肌腱不平衡，或作為槌狀指未經治療或治療不當的長期併發症。
• 鈕扣花畸形 (Boutonnière Deformity): 近端指間關節 (PIP joint) 彎曲，遠端指間關節 (DIP joint) 過度伸直。常見原因為中央伸肌腱束 (central slip of extensor tendon) 斷裂。
• 獵人拇指 / 滑雪者拇指 (Gamekeeper's Thumb / Skier's Thumb): 拇指掌指關節 (MCP joint) 的尺側副韌帶 (ulnar collateral ligament) 損傷，導致拇指掌指關節不穩定。

手部肌肉分類

• 掌內肌群 (Intrinsic Muscles)
  • 肌腹及肌腱位置: 皆位於手腕遠端。
  • 主要功能: 負責手部和手指的精細動作。
  • 常見肌肉: 骨間肌 (interossei)、蚓狀肌 (lumbricals)、大小魚際肌 (thenar and hypothenar muscles)。
• 掌外肌群 (Extrinsic Muscles)
  • 肌腹位置: 位於前臂。
  • 肌腱位置: 延伸到手部。
  • 主要功能: 負責手部和手指的力量和大幅度動作。

手部創傷修復原則

斷指處理原則

• 急救優先: 止血。以乾淨紗布或布料加壓止血，避免失血過多。
• 斷指保存: 乾冷保存，維持組織活性。
  • 方法:
    1. 用乾淨紗布或布料包覆斷指。
    2. 放入密封塑膠袋中。
    3. 將塑膠袋放入裝有冰水的容器裡。
  • 禁忌: 避免斷指直接接觸冰塊或浸泡在水中，以防凍傷或組織水腫。

手部屈肌腱損傷區域劃分 (Verdan's zones)

• Zone I: 指尖到遠端指間關節 (DIP joint)。
• Zone II: 遠端指間關節 (DIP joint) 到掌指關節 (MCP joint)，又稱「無人區 (no man's land)」。
• Zone III: 掌指關節 (MCP joint) 到腕橫韌帶 (transverse carpal ligament) 遠端。
• Zone IV: 腕隧道 (carpal tunnel) 區域。
• Zone V: 腕橫韌帶 (transverse carpal ligament) 近端到前臂中段。

肌腱鞘與癒合特性

• 有滑膜鞘包覆區域 (Zone I, II, IV): 易產生沾黏，癒合速度較慢，功能恢復較困難。
• 無完整滑膜鞘區域 (Zone III, V): 癒合速度相對較快。

手部創傷修復順序

1. 骨骼穩定
2. 血管
3. 神經
4. 肌腱
5. 皮膚

血管修復時機

• 一般在肌腱修復之前，確保組織血流。
• 優先情況: 手指已缺血、肌腱回縮嚴重。
• 例外: 指動脈損傷不嚴重且手指血流尚可時，可考慮先修復肌腱。
• 手術順序可根據術中情況調整。

手部燒傷治療原則

• 目標: 盡早癒合、預防攣縮、維持功能。
• 副木 (splint) 應用:
  • 維持關節在「功能位」或「安全位 (intrinsic plus position)」。
  • 預防癒合過程中關節囊和韌帶縮短。
• 「安全位」:
  • 腕關節伸展 15-30度。
  • 掌指關節 (MP joint) 屈曲 70-90度。
  • 指間關節 (IP joint) 伸展。
  • 拇指外展對掌。

手部肌腱病變

• 扳機指 (Trigger Finger) / 狹窄性腱鞘炎 (Stenosing Tenosynovitis): 手指屈肌腱在滑車 (pulley) 處因發炎、增厚而卡住，導致手指彎曲或伸直時產生彈響或卡頓感。最常見病灶為A1滑車，位於掌指關節 (MCP joint) 處。

手部神經損傷與功能

主要神經及其損傷表現

腕隧道症候群 (Carpal Tunnel Syndrome, CTS)

• 定義: 最常見的周邊神經壓迫症，正中神經 (median nerve) 在手腕的腕隧道內受到壓迫。
• 典型症狀: 大拇指、食指、中指和部分無名指會有麻木、刺痛感，尤其在夜間或重複手腕動作後加劇。
• 診斷測試:
  • Phalen's test (手腕彎曲測試): 雙手手背互貼，手腕完全彎曲，維持30-60秒。若症狀加劇則為陽性。
  • Tinel's sign: 輕敲手腕正中神經經過的腕隧道處，若引起手指麻痛則為陽性。

尺神經壓迫症候群 (Cubital Tunnel Syndrome)

• 定義: 尺神經 (ulnar nerve) 在手肘處（肘隧道）受到壓迫。
• 典型症狀: 小指及無名指尺側一半的麻木、刺痛感。
• 加重因素: 長時間彎曲手肘（如講電話）。

骨骼疾病與影像學

骨折影像學與併發症

• 電腦斷層掃描 (CT)
  • 評估複雜骨折（如脛骨平台骨折）、關節面骨折的骨折塊數量、位移、塌陷程度。
  • 提供精確的三維骨骼結構影像，對術前計畫至關重要。
  • 骨折診斷的黃金標準。
• 磁振造影 (MRI)
  • 評估軟組織損傷（韌帶、半月板、軟骨）。
  • 對骨折本身的精確型態判斷不如 CT。
• 創傷後關節炎 (Post-traumatic Arthritis)
  • 原因: 關節內骨折復位不良、關節面不平整。
• 骨折與軟組織損傷的關聯:
  • 膝蓋周圍骨折常合併韌帶、半月板損傷。

腕部骨折與脫位

• 舟狀骨 (Scaphoid bone) 骨折
  • 最常見的腕骨骨折。
  • 受傷機轉: 跌倒手撐地 (Fall on Outstretched Hand, FOOSH)、手掌過度伸展 (hyperextended) 且橈側偏斜 (radially deviated) 著地。
  • 症狀: 腕部橈側疼痛，解剖學鼻菸盒 (anatomical snuffbox) 區域有明顯壓痛。
  • 併發症: 血供特殊（主要從遠端進入），易發生缺血性壞死 (avascular necrosis, AVN) 和不癒合 (nonunion)。
  • 診斷考量: 初期 X 光可能無法顯示，若高度懷疑，即使 X 光正常也應固定，並於數週後追蹤 X 光或 MRI。
• 其他腕骨骨折: 月狀骨 (Lunate) 骨折相對少見，但月狀骨脫位 (Lunate dislocation) 較為嚴重。
• 腕骨對齊評估:
  • Gilula's arcs: 手腕 X 光正位 (AP view) 評估腕骨對齊。
  • 三條弧線:
    1. 舟狀骨、月狀骨、三角骨的近端緣。
    2. 舟狀骨、月狀骨、三角骨的遠端緣。
    3. 頭狀骨、鉤狀骨的近端緣。
  • 弧線中斷或不連續：表示腕骨脫位、骨折或韌帶損傷。

膝關節脫臼 (Knee Dislocation)

• 病因與危險因子: 高能量創傷，特別是膝關節過度伸展合併內翻機轉 (hyperextension with varus mechanism)。
• 併發症與急症處置:
  • 骨科急症，需立即處理。
  • 高機率合併損傷：膕動脈 (popliteal artery) 損傷 (約 30-50%)、腓神經 (peroneal nerve) 損傷。
  • 急診處置優先順序:
    1. 評估並穩定生命徵象。
    2. 評估血管神經功能（周邊脈搏、微血管回流、感覺和運動）。
    3. X光檢查評估骨骼相對位置。
    4. 閉合性復位 (closed reduction) 盡快進行，以減少血管神經受壓迫時間。
    5. 復位後再次評估血管神經功能，若有血管損傷跡象，緊急血管外科會診。
    6. 持續監測肌腔室症候群 (compartment syndrome) 發生。
  • 後續治療: 通常在血管神經穩定和關節復位後，擇期進行韌帶重建。

骨盆骨折 (Pelvic Fracture)

• 分類:
  • 穩定型: 通常保守治療。
  • 不穩定型: 常伴隨嚴重出血和多重器官損傷。
• 併發症:
  • 嚴重出血 (retroperitoneal hemorrhage)。
  • 神經損傷 (如坐骨神經、股神經)。
  • 長期後遺症：長期疼痛 (下背痛)、步態異常。

骨骼轉移 (Bone Metastasis)

• 定義: 癌症晚期的常見併發症。
• 最常見原發部位: 乳癌、攝護腺癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺癌。
• 常侵犯部位: 富含紅骨髓的部位，如脊椎、骨盆、肋骨、顱骨和近端長骨。
• 主要類型:
  • 蝕骨性病灶 (osteolytic lesions): 癌細胞活化破骨細胞，導致骨質流失。
    • 常見於：乳癌、肺癌、腎細胞癌、甲狀腺癌、多發性骨髓瘤 (典型為鑿孔狀病灶)。
  • 成骨性病灶 (osteoblastic lesions): 癌細胞刺激成骨細胞，導致新骨形成。
    • 最典型：攝護腺癌。
  • 混合性病灶 (mixed lesions): 同時存在蝕骨性和成骨性變化。
    • 常見於：乳癌。

腫瘤影像學與鑑別診斷

• 偽腫瘤 (Pseudotumorous Conditions)
  • 定義: 外觀或影像學上類似腫瘤，但本質上並非真正腫瘤的病變。
  • 例如: 棕色腫瘤、Gaucher氏病、骨壞死、色素性絨毛結節性滑膜炎。
• 棕色腫瘤 (Brown Tumor)
  • 定義: 繼發於副甲狀腺功能亢進 (hyperparathyroidism) 的骨骼病變。
  • 病因: 骨質吸收增加和纖維組織增生。
  • 特徵: 形成類似腫瘤的病灶，富含巨噬細胞和出血，顏色呈棕色。
• Gaucher氏病 (Gaucher Disease)
  • 定義: 一種溶酶體貯積症。
  • 病因: 缺乏 glucocerebrosidase 酶，導致 glucocerebroside 在巨噬細胞中累積。
  • 影響: 肝臟、脾臟、骨髓等器官，造成器官腫大和骨骼病變。
• 骨壞死 (Bone Infarct)
  • 定義: 骨組織因血液供應中斷而壞死。
  • 好發部位: 長骨的幹骺端 (metaphysis) 或骨骺 (epiphysis)，尤其是股骨頭。骨幹 (diaphysis) 壞死相對少見。
• 色素性絨毛結節性滑膜炎 (Pigmented Villonodular Synovitis, PVNS)
  • 定義: 良性但具侵襲性的滑膜增生性疾病。
  • 好發部位: 最常侵犯膝關節，其次是髖關節。
• 多發性骨髓瘤 (Multiple Myeloma, MM)
  • 定義: 漿細胞惡性腫瘤，侵犯骨髓。
  • 骨骼病變: 蝕骨性破壞 (osteolytic lesions)，典型病灶型態為鑿孔狀 (punched out) 病灶。
  • 影像學診斷:
    • 骨骼同位素掃描 (Bone scan): 偵測成骨細胞活性，對 MM 敏感度不高 (常偽陰性)，因 MM 病變以蝕骨性為主。
    • 首選影像檢查: 全身 X 光骨骼攝影 (skeletal survey)。
    • 其他敏感檢查: 低劑量全身 CT、全身 MRI。
• 骨肉瘤 (Osteosarcoma)
  • 定義: 青少年最常見的原發性惡性骨腫瘤。
  • 好發族群: 兒童和青少年 (約 10-20歲)。
  • 好發部位: 長骨的幹骺端 (metaphysis)，特別是膝蓋周圍 (股骨遠端、脛骨近端) 和近端肱骨。
  • 臨床表現: 局部疼痛 (夜間或休息時加劇，逐漸惡化)、腫脹，有時伴有局部觸痛。
  • X光影像特徵:
    • 骨質破壞，呈現混合性溶骨性 (lytic) 和成骨性 (sclerotic) 病變。
    • 病灶邊界模糊不清，無明顯硬化緣。
    • 侵犯性骨膜反應 (periosteal reaction)，如Codman三角 (Codman's triangle)、陽光放射狀 (sunburst pattern) 或洋蔥皮樣 (onion skin appearance)。
    • 可能會有軟組織腫塊形成。
  • 鑑別診斷: 在青少年中，需與Ewing's sarcoma、骨髓炎（osteomyelitis）、良性骨腫瘤（如ABC、fibrous dysplasia）等鑑別。
• 纖維性骨發育不全 (Fibrous Dysplasia)
  • 定義: 良性骨骼發育異常，正常骨骼被纖維組織和不成熟的編織骨 (woven bone) 取代。
  • 好發族群: 兒童或青少年。
  • 病灶型態: 單一骨骼 (monostotic) 或多發骨骼 (polyostotic)。
  • 好發部位: 股骨、脛骨、肋骨等。
  • 臨床表現: 疼痛、病理性骨折、骨骼變形。
  • X光影像特徵: 毛玻璃狀 (ground-glass appearance) 或囊狀病變，邊界清晰。

Paget氏變形性骨炎 (Paget's Disease of Bone)

• 定義: 慢性骨骼疾病，骨骼代謝異常活躍，骨吸收 (resorption) 和骨生成 (formation) 加速且失序，導致結構異常、脆弱且易變形的骨骼。
• 病因: 原因不明，可能與遺傳和病毒感染 (如副黏液病毒 paramyxovirus) 有關，與細菌感染無關。
• 病理特徵:
  • 骨小樑粗大。
  • 不規則的「編織骨 (woven bone)」。
  • 多條不規則的「骨泥線 (cement lines)」，形成「馬賽克樣 (mosaic pattern)」結構。
• 診斷與監測指標:
  • 血清鹼性磷酸酶 (alkaline phosphatase, ALP): 顯著升高，因成骨細胞 (osteoblasts) 活性增加。
  • 尿液骨吸收標誌物 (如pyridinoline、deoxypyridinoline、羥基脯胺酸 hydroxyproline 或 N-端端肽 NTX): 升高。
• 治療:
  • 不適用: 連續注射副甲狀腺素 (PTH) (會促進骨吸收)。
  • 首選: 雙磷酸鹽 (bisphosphonates)，抑制骨吸收。

下頷骨脫位 (Mandible Dislocation)

• 最常見型態: 前脫位 (anterior dislocation)。
• 病因: 張口過大（打哈欠、大笑、牙科治療）導致顳下頷關節 (TMJ) 的關節頭 (condyle) 超出關節結節 (articular eminence)。
• 臨床表現:
  • 病人無法閉嘴。
  • 下巴前突。
  • 疼痛。
• 診斷:
  • 主要依據臨床症狀。
  • X光攝影：輔助確認脫位，排除骨折。
• 復位後處理:
  • 若病人能立即閉嘴且咬合正常，通常不需立即追蹤 X 光。
  • 建議避免大開口。
  • 可進食軟質食物。
  • 復位後通常可恢復進食，但需避免咀嚼硬物或大開口，以防再次脫位。

壓砸傷症候群 (Crush Syndrome) 與橫紋肌溶解症 (Rhabdomyolysis)

• 壓砸傷症候群 (Crush Syndrome)
  • 定義: 身體部位長時間受壓迫後，壓力解除時，受損肌肉釋放大量細胞內容物（肌紅蛋白、鉀離子、磷酸鹽等）入血，導致全身性影響。
• 橫紋肌溶解症 (Rhabdomyolysis)
  • 核心病理: 肌紅蛋白阻塞腎小管，導致急性腎損傷 (AKI)。
  • 治療原則:
    • 大量靜脈輸液: 最重要措施，稀釋有害物質，促進腎臟排泄肌紅蛋白。可給予生理食鹽水，必要時加入碳酸氫鈉鹼化尿液。目標為維持足夠的尿量 (每小時至少 1-2 mL/kg)，以避免腎小管阻塞。
    • 監測電解質: 注意高血鉀。
  • 合併症: 常合併腔室症候群 (Compartment Syndrome)。

腔室症候群 (Compartment Syndrome)

• 定義: 肢體內肌肉腔室壓力異常升高，壓迫到血管、神經和肌肉，導致組織缺血壞死。是一種需要緊急處理的骨科急症。原因多樣，常見於創傷、燒傷、血管再灌流損傷等，導致肌肉水腫。
• 典型症狀 (5 P's):
  1. Pain (疼痛)：與受傷程度不成比例的劇烈疼痛，尤其在被動伸展受影響肌肉時加劇。這是最早且最重要的症狀。
  2. Pallor (蒼白)：肢體因缺血而呈現蒼白。
  3. Paresthesia (感覺異常)：受壓迫神經導致的麻木、刺痛感。
  4. Paralysis (麻痺)：肌肉因缺血和神經受損導致的無力或無法活動。
  5. Pulselessness (無脈)：肢體遠端動脈搏動減弱或消失，這是非常晚期的症狀，表示情況危急。
• 診斷與治療原則:
  • 周邊脈搏正常不能排除 ACS，因大動脈壓力高於腔室壓力。
  • 腔室壓力監測:
    • 正常值: <10 mmHg。
    • 筋膜切開術 (fasciotomy) 適應症:
      • 腔室壓力絕對值 >30 mmHg。
      • 腔室壓力與舒張壓 (diastolic blood pressure) 之間的差距 <30 mmHg (Delta P < 30 mmHg)。
    • 臨床高度懷疑，尤其出現遠端脈搏消失等晚期徵象時，應緊急進行筋膜切開術減壓，不應延遲。
  • 筋膜切開術是治療腔室症候群的主要方法，目的在於降低腔室壓力，預防或治療缺血。
  • 術後處理: 若發現肌肉已壞死，需進行壞死肌肉組織清創 (debridement of necrotic muscle tissue)。
• 併發症:
  • 橫紋肌溶解症引起的急性腎衰竭 (如上所述，需大量輸液)。
  • Volkmann's contracture 是前臂腔室症候群嚴重的併發症，導致手腕和手指永久性屈曲畸形，患部遠端肌肉（包括手部內在肌）因缺血性損傷而功能嚴重受損。
  • 注意: 大腿腔室症候群並非骨盆骨折的主要或常見併發症。

顯微組織移植皮瓣分類 (Mathes and Nahai Classification)

• 分類依據: 肌肉皮瓣 (muscle flaps) 的主要血管供應模式。
• 重要性: 影響皮瓣的選擇與重建手術設計，特別是需要可靠血管蒂進行吻合的顯微組織移植。

手術感染預防與抗生素使用

手術部位感染 (Surgical Site Infection, SSI) 的預防

• 預防性抗生素 (Prophylactic antibiotics):
  • 目的: 在手術前給予，使藥物在切開皮膚時達到足夠的組織濃度，殺死潛在細菌，降低 SSI 風險。
  • 給藥時機: 通常在切開皮膚前 30-60 分鐘內給予。
  • 藥物選擇: 考量手術部位常見菌種、病患過敏史、當地抗藥性趨勢。
  • 停藥時機: 一般在手術結束後 24 小時內停用，避免抗藥性及副作用。

骨腫瘤

圓形細胞瘤 (Round Cell Tumor)

• 定義: 組織學上呈現小圓藍細胞的腫瘤群。
• 包含: Ewing氏肉瘤 (Ewing sarcoma)、淋巴瘤 (lymphoma)、神經母細胞瘤 (neuroblastoma) 等。

Ewing氏肉瘤家族腫瘤 (Ewing Sarcoma Family of Tumors, ESFT)

• 特徵: 特定的染色體易位，最常見為 t(11;22)(q24;q12)。
• 分子標誌: 形成 EWS/FLI-1 嵌合體 (chimera)。
• 治療: 對放射線治療 (radiotherapy) 敏感，常用於手術切緣不乾淨或無法完整切除的情況。

原發性骨淋巴瘤 (Primary Lymphoma of Bone)

• 定義: 罕見骨腫瘤。
• 預後: 通常比全身性淋巴瘤好。
• 治療: 對多樣藥化療 (multidrug chemotherapy) 敏感，能顯著提高五年生存率。
• 常見組織學類型: 瀰漫性大B細胞淋巴瘤 (diffuse large B-cell lymphoma)。

骨骼肌肉系統腫瘤活體組織切片 (Biopsy) 原則

• 黃金標準: 活體組織切片是診斷骨骼肌肉系統腫瘤的黃金標準。
• 執行原則: 務必謹慎執行，以避免影響後續治療和預後。
• 切片傷口方向: 在四肢，應與肢體長軸線呈縱向 (longitudinal)。
  • 目的: 若後續需廣泛切除或截肢，切片疤痕可被完整切除，避免腫瘤細胞沿橫向疤痕擴散。
• 排除感染: 即使高度懷疑腫瘤，仍需考慮感染（如骨髓炎）的可能性。切片時應同時進行細菌培養。
• 避免多個筋膜平面穿刺: 進行核心 (core) 或細針 (fine-needle) 活體組織切片時，應避免穿過多個筋膜平面或腔室，以降低腫瘤細胞沿穿刺路徑擴散及局部復發的風險。應盡量選擇單一、直接的路徑。
• 病理性骨折處理: 對於病史不明的病理性骨折，應先完成全身腫瘤探查 (survey) 與分級 (staging)，確認腫瘤性質和範圍後，再決定最佳治療策略。應避免在未明確診斷前進行大規模手術，活體組織切片可在評估過程中進行。

組織生物力學特性

黏彈性 (Viscoelasticity)

• 定義: 生物組織（如肌肉、肌腱、韌帶、皮膚）兼具彈性固體和黏性流體的特性。其變形行為取決於受力大小、時間和速率。
• 彈性 (Elasticity): 純彈性材料受力後能立即變形，解除力後能完全且立即恢復原狀。
• 黏性 (Viscosity): 純黏性材料受力後會持續變形，解除力後不會恢復原狀。
• 黏彈性材料結合兩者：受力後變形與時間相關，解除力後恢復原狀需時間，且可能產生永久變形 (plastic deformation) 或殘餘應變。
• 關鍵現象:
  • 蠕變 (Creep): 在恆定應力 (constant stress) 下，材料的應變 (strain) 隨時間增加而增加。
  • 應力鬆弛 (Stress Relaxation): 在恆定應變 (constant strain) 下，材料的應力 (stress) 隨時間增加而減少。
  • 受力速率相關 (Loading Rate Dependence): 材料反應會因受力速度快慢而不同（例如，快速拉伸時組織表現更硬）。
• 臨床應用: 伸展運動 (Stretching Exercise) 即利用組織的黏彈性特性，透過長時間的低強度拉伸來增加組織長度。