耳鼻喉科 - 頭頸腫瘤外科學

頭頸部腫瘤通論 (General Head and Neck Oncology)

頸部腫塊鑑別診斷 (Differential Diagnosis of Neck Mass)

• 成人頸部腫塊 (Adult Neck Mass)：
  • 惡性腫瘤（原發或轉移）的比例隨年齡增長而顯著增加。
  • 常見原因：
    • 淋巴瘤 (Lymphoma)：成人頸部淋巴結腫大的常見惡性原因。
    • 唾液腺腫瘤 (Salivary Gland Tumor)：特別是腮腺或下頷腺區域。
    • 消化道癌轉移 (Digestive Tract Cancer Metastasis)：尤其是頭頸部鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma) 的淋巴結轉移。
  • 罕見原因：
    • 甲狀舌管囊腫 (Thyroglossal Duct Cyst)：通常在兒童或青少年時期發現，成人新發較罕見。
    • 腮裂囊腫 (Branchial Cleft Cyst)：先天性囊腫，多在兒童或年輕成人時期因腫塊變大或感染而就診。
• 上頸部硬塊 (Upper Neck Mass)：
  • 若超過三公分，最常見原因是頭頸部惡性腫瘤的淋巴結轉移 (metastatic lymph node)。
  • 首要處置：在進行任何侵入性檢查（如針吸或切片）之前，必須仔細檢查所有可能產生原發腫瘤的部位，包括鼻咽腔 (nasopharynx)、鼻腔 (nasal cavity)、口腔 (oral cavity) 和喉部 (larynx)。
  • 原因：找到原發病灶對於後續的診斷、分期和治療計畫至關重要。盲目對轉移淋巴結進行檢查可能干擾病理判讀。

癌症分期與治療原則 (Cancer Staging and Treatment Principles)

• AJCC 癌症分期系統 (AJCC Cancer Staging System)：主要基於腫瘤大小 (T)、淋巴結轉移 (N) 和遠端轉移 (M)。
  • T 分期 (原發腫瘤)：
    • T1：腫瘤 ≤ 2 公分
    • T2：腫瘤 > 2 公分但 ≤ 4 公分
    • T3：腫瘤 > 4 公分
    • T4：腫瘤侵犯鄰近構造
  • N 分期 (區域淋巴結轉移)：
    • N0：無區域淋巴結轉移
    • N1：單側單一淋巴結轉移，≤ 3 公分，無淋巴結外侵犯 (extranodal extension, ENE)
    • N2a：單側單一淋巴結轉移，> 3 公分但 ≤ 6 公分，無 ENE
    • N2b：單側多個淋巴結轉移，均 ≤ 6 公分，無 ENE
    • N2c：雙側或對側淋巴結轉移，均 ≤ 6 公分，無 ENE
    • N3a：單一或多個淋巴結轉移，> 6 公分，無 ENE
    • N3b：任何淋巴結轉移伴有 ENE

癌症相關失能 (Cancer-Related Disability)

• 器官功能儲備能力 (Functional Reserve)：若器官功能儲備能力不佳，即使早期癌症也可能導致明顯失能症狀。
• 腫瘤伴生神經系統異常 (Paraneoplastic Neurological Disorders)：主要由於腫瘤產生抗體或細胞因子攻擊神經系統，是一種自身免疫反應，而非單純內分泌異常。
• 癌症轉移 (Cancer Metastasis)：可導致心肺功能下降、肌力減弱等嚴重功能喪失。
• 肝癌 (Liver Cancer)：肝臟具有高功能儲備能力，早期肝癌通常無明顯症狀，晚期才可能造成嚴重失能。

頭頸癌治療相關併發症 (Treatment-Related Complications)

聲帶麻痺 (Vocal Cord Paralysis)

• 主要原因：喉返神經 (recurrent laryngeal nerve, RLN) 損傷。
• 高風險手術：甲狀腺手術、食道切除手術 (esophagectomy)、肺局部或全葉切除手術 (pneumonectomy or pulmonary lobectomy)、心臟繞道手術 (coronary artery bypass graft)。
• 低風險手術：扁桃腺切除手術 (tonsillectomy)，因手術範圍不涉及喉返神經。

牙關緊閉 (Trismus)

• 診斷標準：門齒間距 (inter-incisor distance) 小於 35-40 毫米 (或小於 5 公分)。
• 主要原因：
  • 放射治療 (Radiotherapy)：是造成遲發性牙關緊閉的主要原因，導致組織纖維化。
  • 嚼食檳榔：可導致口腔黏膜下纖維化 (oral submucous fibrosis)，術前即可能存在牙關緊閉。
  • 扁桃腺癌侵犯：最可能侵犯內翼肌 (medial pterygoid muscle)，導致張口困難。
• 復健治療：應盡早開始，以預防或減輕纖維化。

聽力受損 (Hearing Loss)

• 鼻咽癌治療後常見原因：
  • 放射線治療 (Radiotherapy)：直接傷害中耳和內耳，影響耳咽管功能導致中耳積液 (otitis media with effusion)。
  • 鉑金類化學藥物 (Platinum-based Chemotherapy)：如順鉑 (cisplatin)，具耳毒性。
• 不常見原因：標靶藥物 (targeted therapy)。

頭頸癌標靶治療 (Targeted Therapy in Head and Neck Cancer)

• Cetuximab：
  • 標靶分子：表皮生長因子受體 (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR)。
  • 作用機制：單株抗體，結合 EGFR，阻斷其訊號傳遞，抑制癌細胞生長。
  • 應用：廣泛應用於頭頸部鱗狀細胞癌 (HNSCC)。

頭頸部重建 (Head and Neck Reconstruction)

• 胸大肌皮瓣 (Pectoralis Major Myocutaneous Flap, PMMC flap)：
  • 主要血管供應：胸肩峰動脈 (thoracoacromial artery) 的胸肌支 (pectoral branch)。

鼻咽癌 (Nasopharyngeal Carcinoma, NPC)

臨床表現與診斷 (Clinical Presentation and Diagnosis)

• 最常見的初始症狀：頸部腫塊 (cervical mass)，通常是無痛性的淋巴結轉移。
• 其他常見症狀：單側性流鼻血、聽力損失及耳鳴（因耳咽管阻塞導致中耳積水）、鼻塞、頭痛、複視（顱神經侵犯）。
• 生物標記：血漿游離EBV DNA (Serum/Plasma free EBV DNA copies) 是目前診斷、預後評估和追蹤復發最準確的生物標記。優於傳統EBV血清學抗體檢測 (如VCA IgA, EA IgA)。

影像學特徵 (Imaging Features)

• 電腦斷層 (CT) 或磁振造影 (MRI)：
  • 鼻咽部或咽旁空間的巨大、侵犯性、不均勻增強的軟組織腫塊。
  • 常伴隨骨質破壞或顱底侵犯。
  • 常有頸部淋巴結腫大。

診斷與分期流程 (Diagnostic and Staging Workflow)

• 確診：鼻咽部切片 (biopsy) 是黃金標準。
• 後續處理：在確診後，應進行腫瘤分期 (staging)，包括頭頸部影像學檢查 (MRI/CT)、胸部X光、腹部超音波等，以評估腫瘤範圍及遠端轉移。
• 不恰當處置：在原發病灶已確診為鼻咽癌的情況下，不應再對頸部腫塊進行切片檢查。

治療原則 (Treatment Principles)

• 主要治療：以放射治療 (radiotherapy) 為主，常合併化學治療。
• 分期治療策略 (AJCC 8th edition)：
  • Stage I：單獨放射治療。
  • Stage II：同步放化療 (concurrent chemoradiotherapy)，通常化療藥物為順鉑 (cisplatin)。
  • Stage III-IV：同步放化療，通常會考慮輔助性化療 (adjuvant chemotherapy) 或誘導性化療 (induction chemotherapy)。

淋巴結轉移 (Lymph Node Metastasis)

• 咽後淋巴結 (retropharyngeal lymph node)：鼻咽癌是咽後淋巴結最常轉移的來源之一。

口咽癌 (Oropharyngeal Carcinoma)

危險因子與致病機轉 (Risk Factors and Pathogenesis)

• 人類乳突瘤病毒 (Human Papilloma Virus, HPV)：
  • 在所有頭頸部癌症中，口咽癌 (oropharyngeal cancer)，特別是扁桃腺和舌根癌，與HPV的相關性最高。
  • HPV-16型是與頭頸癌相關性最強的HPV亞型。
  • 致癌機制：HPV致癌蛋白E6抑制p53，E7抑制pRb。
  • 預後：HPV陽性的口咽癌預後較好，對化學治療和放射治療的反應通常更佳。
• 菸、酒、檳榔：也是口咽癌的重要危險因子。

臨床表現 (Clinical Presentation)

• 轉移痛 (Referred Pain)：
  • 扁桃腺癌常透過舌咽神經 (glossopharyngeal nerve, CN IX) 引起同側耳痛 (referred otalgia)，即使耳部檢查正常。
  • 當病人有菸酒檳榔史且主訴耳痛但耳部檢查正常時，應高度懷疑口咽部癌症。

淋巴結轉移 (Lymph Node Metastasis)

• 咽後淋巴結 (retropharyngeal lymph node)：扁桃腺癌的淋巴引流常會經過咽後淋巴結。

下咽癌 (Hypopharyngeal Carcinoma)

危險因子與好發部位 (Risk Factors and Predilection Sites)

• 主要致病因子：長期吸菸和飲酒。
• 最常發生部位：梨狀窩 (pyriform sinus)，約佔70-80%。
• 其他部位：後咽壁 (posterior pharyngeal wall) 和環後區 (postcricoid area)。
• Plummer-Vinson syndrome：與女性環後區下咽癌的風險增加有關。

臨床特徵 (Clinical Features)

• 早期症狀不明顯：發現時通常已是晚期 (advanced stage)。
• 黏膜下擴散 (Submucosal Spread)：癌細胞容易發生黏膜下擴散，導致腫瘤範圍比肉眼可見的更大。
• 第二原發食道癌 (Second Primary Esophageal Cancer)：下咽癌患者因共同致病因子 (菸酒)，有較高機率同時或先後罹患食道癌。

淋巴結轉移 (Lymph Node Metastasis)

• 高風險區域：容易早期轉移，主要集中在同側的頸部第二、三、四區淋巴結 (Level II, III, IV lymph nodes)。
• 轉移路徑：癌細胞可以穿過甲狀舌骨膜 (thyrohyoid membrane) 轉移。
• 環狀軟骨後區：淋巴引流常向下延伸，經過環甲膜 (cricothyroid membrane) 到氣管旁淋巴結 (paratracheal lymph nodes)。

口腔癌 (Oral Cavity Carcinoma)

組織學類型 (Histological Types)

• 最常見：鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma, SCC)，佔所有口腔癌的90%以上。
• 其他：疣樣癌 (verrucous carcinoma) 是一種特殊類型，腺癌 (adenocarcinoma) 較少見。

癌前病變 (Precancerous Lesions)

• 口腔白斑 (Leukoplakia)：上皮角化過度或增生，是一種癌前病變。
• 口腔紅斑 (Erythroplakia)：惡性轉化率遠高於口腔白斑。
• 口腔扁平苔蘚 (Oral Lichen Planus, OLP)：特別是糜爛型，有惡性轉化為鱗狀細胞癌的潛在風險。
• 口腔黏膜下纖維化 (Oral Submucous Fibrosis, OSMF)：由咀嚼檳榔引起，具有較高的惡性轉化風險。

治療原則與輔助治療 (Treatment Principles and Adjuvant Therapy)

• 主要治療：手術切除，包括原發病灶的廣泛性切除 (wide excision) 和頸部淋巴腺廓清術 (neck dissection)，特別是有臨床淋巴結轉移時。
• 術後輔助治療 (Adjuvant Therapy)：
  • 輔助化學放射治療 (Postoperative Chemoradiotherapy, CRT)：適用於高風險因子的病人。
    • 高風險因子：
      • 陽性腫瘤切緣 (positive margins)：顯微鏡下仍有癌細胞殘留。
      • 淋巴結外擴散 (extracapsular extension, ECE)：癌細胞穿破淋巴結包膜。
  • 輔助放射治療 (Postoperative Radiotherapy, RT)：適用於中度風險因子的病人。
    • 中度風險因子：多顆淋巴結轉移、淋巴血管侵犯 (lymphovascular invasion, LVI)、神經周圍侵犯 (perineural invasion, PNI)、腫瘤深度侵犯 (depth of invasion, DOI) 較深、T3/T4 晚期腫瘤。

癌症分期 (Cancer Staging)

• T3N2aM0：綜合分期為 Stage IVA。

唾液腺疾病 (Salivary Gland Diseases)

唾液腺結石症 (Sialolithiasis)

• 最常發生部位：下頷腺 (submandibular gland)，約佔80-90%。
  • 原因：導管較長、彎曲且開口向上，唾液黏稠度高，鈣和磷酸鹽濃度高。
• 結石成分：主要為鈣鹽 (如磷酸鈣、碳酸鈣)，通常含有機物質 (如黏蛋白、脫落上皮細胞)。
• 影像學特徵：
  • 下頷腺結石：約80-90%為放射不透性 (radiopaque)，X光片可見。
  • 腮腺結石 (parotid gland)：約80-90%為放射可透性 (radiolucent)，不易單純靠X光片診斷，需輔以超音波或CT。
• 治療：唾液腺內視鏡術 (sialoendoscopy) 對於較小的結石 (<0.5公分) 效果較好，大於1公分則困難。

急性細菌性唾液腺炎 (Acute Bacterial Sialadenitis)

• 最常見致病菌：金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)。

唾液腺良性腫瘤 (Benign Salivary Gland Tumors)

多形性腺瘤 (Pleomorphic Adenoma)

• 最常見：是唾液腺最常見的良性腫瘤，約80%發生在腮腺 (parotid gland)。
• 臨床特徵：緩慢生長、無痛、可移動的硬塊，病程可達數年。
• 超音波特徵：
  • 形態：通常為邊界清晰、圓形或橢圓形、有時呈分葉狀的實質性腫塊。
  • 回音：多為低回音 (hypoechoic) 或等回音 (isoechoic)，內部回音可能均勻或輕度不均勻。
  • 血流：彩色杜普勒顯示內部通常有少量至中度血流訊號，但不會像惡性腫瘤那樣異常豐富或紊亂。
  • 後方回音增強 (Posterior acoustic enhancement)：有時可見，提示腫塊內部組織密度較低。
• 治療：廣泛性切除 (wide excision) 或淺葉切除 (superficial parotidectomy)，而非單純腫瘤摘除，以減少復發和惡性轉化風險。

沃辛瘤 (Warthin Tumor, Papillary Cystadenoma Lymphomatosum)

• 性質：良性腫瘤，惡性轉化率極低。
• 流行病學：主要發生在老年男性，與吸菸史密切相關。
• 好發位置：最常發生在腮腺的下極或尾端 (tail of the parotid gland)。
• 治療：通常是腫瘤摘除或局部切除。

唾液腺惡性腫瘤 (Malignant Salivary Gland Tumors)

黏液上皮癌 (Mucoepidermoid Carcinoma)

• 最常見：是腮腺和下頷腺最常見的惡性腫瘤。
• 惡性度：與細胞分化程度有關。黏液細胞多、囊性成分多通常惡性度較低；上皮樣細胞多、實質成分多、細胞異型性高則惡性度較高。

腺樣囊狀癌 (Adenoid Cystic Carcinoma, ACC)

• 特點：生長緩慢但具高度侵襲性。
• 病理特徵：神經旁侵犯 (perineural invasion) 是其非常典型的特徵，導致高局部復發率和遠端轉移傾向。
• 組織學類型與預後：有篩狀 (cribriform)、管狀 (tubular) 和實體 (solid) 三種。實體型 (solid type) 預後最差。
• 遠端轉移：易發生遠端轉移，最常見於肺部，可發生在治療後數年甚至數十年。即使有遠端轉移，疾病進程可能相對緩慢。

甲狀腺疾病 (Thyroid Diseases)

甲狀舌管囊腫 (Thyroglossal Duct Cyst, TGDC)

• 位置：通常位於頸部中線，是頸部最常見的先天性腫塊。
• 惡性轉化：罕見 (約1%)，最常見的惡性細胞型態是甲狀腺乳突癌 (papillary carcinoma)。
• 治療：Sistrunk手術 (切除囊腫、舌骨中段及周圍肌肉組織) 以減少復發。
• 感染與復發：先前感染會增加術後復發風險。

甲狀腺髓質癌 (Medullary Thyroid Carcinoma, MTC)

• 起源：甲狀腺的濾泡旁C細胞 (parafollicular C cell)。
• 遺傳性：大部分為偶發型 (sporadic, 75-80%)，少部分為家族遺傳型 (familial, 20-25%)，與RET原致癌基因突變相關 (見MEN)。
• 轉移：具有較高的淋巴結轉移傾向。
• 腫瘤標記：血液中降鈣素 (calcitonin) 是特有標記。
• 手術治療：至少應包括全甲狀腺切除 (total thyroidectomy) 和中央淋巴結群廓清術 (central neck dissection)。

兒童甲狀腺癌 (Pediatric Thyroid Cancer)

• 最常見類型：乳突癌 (papillary thyroid carcinoma, PTC)，約佔80-90%。
• 危險因子：放射性物質暴露 (特別是碘-131)。
• 惡性機率：兒童甲狀腺結節的惡性機率比成人高 (20-50%)。
• 流行病學：青春期後女性比例較高。

多發性內分泌腫瘤 (Multiple Endocrine Neoplasia, MEN)

• MEN 1 (Wermer syndrome)：主要涉及副甲狀腺 (parathyroid)、腦下腺 (pituitary) 和胰臟 (pancreatic) 腫瘤。
• MEN 2A (Sipple syndrome)：主要涉及甲狀腺髓質癌 (MTC)、嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma)、副甲狀腺增生或腺瘤。
• MEN 2B (MEN 3)：主要涉及甲狀腺髓質癌 (MTC)、嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma)、黏膜神經瘤 (mucosal neuromas)、馬凡氏症候群樣體型 (Marfanoid habitus)。
• 基因突變：MEN 2A 和 MEN 2B 均由 RET 原致癌基因 (proto-oncogene) 的點突變引起。
• 共同特徵：甲狀腺髓質癌和嗜鉻細胞瘤是MEN 2A與MEN 2B的共同特徵，但副甲狀腺瘤不是。

其他頭頸部腫瘤 (Other Head and Neck Tumors)

鼻咽血管纖維瘤 (Nasopharyngeal Angiofibroma, JNA)

• 性質：良性但具局部侵犯性，富含血管，手術易大出血。
• 流行病學：幾乎只發生在青春期 (adolescent) 男性。
• 常見症狀：單側或雙側鼻塞、反覆性流鼻血 (epistaxis)。
• 治療：
  • 手術切除 (surgical excision) 是主要治療方式。
  • 術前常規進行內上頜動脈 (internal maxillary artery) 栓塞 (embolization) 以減少術中出血。
  • 放射治療 (radiotherapy) 用於無法完全切除或復發的病例。

副神經節瘤 (Paraganglioma)

• 影像學特徵：在磁振造影 (MRI) 上常可見到**「鹽及胡椒徵象 (salt and pepper sign)」**，由豐富的血管網 (流空訊號) 和出血/壞死區域 (高訊號) 混合造成。

腮裂囊腫 (Branchial Cleft Cyst)

• 來源：頸部常見的先天性囊腫，源自胚胎時期腮弓 (branchial arches) 發育閉合不全的殘留物。
• 好發年齡：多在兒童或年輕成人時期因腫塊變大或感染而就診。
• 典型位置：
  • 第二腮裂囊腫是最常見的類型。
  • 通常位於頸部外側，沿著胸鎖乳突肌的前緣，從下頷角延伸至鎖骨上方。
• 影像學特徵：
  • 電腦斷層 (CT) 顯示為單房性 (unilocular)、邊界清晰、形狀規則、內部均勻低密度的囊狀病灶。
  • 注射顯影劑後，囊壁會呈現薄而平滑的環狀顯影，而囊腔內部則不會顯影。