婦產科 - 生殖內分泌與不孕

生殖內分泌與性分化異常

假性陰陽人 (Pseudohermaphroditism)

• 定義：染色體性別與外生殖器表型不一致，但性腺與染色體性別一致。
• 發生原因：主要是性荷爾蒙的合成、代謝或受體異常。
• 性腺大小：其性腺（睪丸或卵巢）通常正常大小或萎縮，不會比正常人更大。

1. 男性假性陰陽人 (Male Pseudohermaphroditism)

• 染色體：46,XY。
• 性腺：睪丸。
• 外生殖器：發育不全或女性化。
• 常見原因：
  • 雄性素不敏感症候群 (Androgen Insensitivity Syndrome, AIS)。
  • 雄性素合成缺陷。
• 常見表現：尿道下裂 (Hypospadias)。

雄性素不敏感症候群 (Androgen Insensitivity Syndrome, AIS)

• 基因型：46,XY。
• 病因：細胞對雄性素不敏感（雄性素受體功能缺陷）。
• 性腺：體內有睪丸 (testes)，能分泌睪固酮 (testosterone) 和抗穆勒氏管荷爾蒙 (Anti-Müllerian hormone, AMH)。
• 內生殖器：
  • AMH 抑制穆勒氏管發育，因此沒有子宮和輸卵管。
  • 陰道短而盲端。
• 外生殖器與第二性徵：
  • 睪固酮無法發揮作用，但會被芳香化酶 (aromatase) 轉化為雌激素，導致乳房發育。
  • 由於雄性素無法作用，因此沒有腋毛和恥毛。
  • 外生殖器呈現女性外觀。
• 臨床表現：原發性閉經、有乳房發育但無腋毛恥毛。

2. 女性假性陰陽人 (Female Pseudohermaphroditism)

• 染色體：46,XX。
• 性腺：卵巢 (通常正常大小)。
• 外生殖器：男性化。
• 最常見原因：先天性腎上腺增生症 (Congenital Adrenal Hyperplasia, CAH)，導致雄性素過多。

性腺發育不全 (Gonadal Dysgenesis)

Swyer 症候群 (Swyer Syndrome)

• 染色體：46,XY。
• 病因：SRY 基因 (sex-determining region Y gene) 突變或缺失，導致睪丸無法正常發育。
• 性腺：退化的條索狀性腺 (streak gonads)，沒有睪丸分泌雄性素或 AMH，也沒有卵巢。
• 外生殖器：發育成女性外觀。
• 內生殖器：由於缺乏 AMH 抑制穆勒氏管發育，因此有子宮和輸卵管。
• 第二性徵：因缺乏雌激素，不會有乳房、腋毛或恥毛發育。
• 臨床表現：原發性無月經、正常身高、無第二性徵發育。

抗穆勒氏管荷爾蒙 (Anti-Müllerian Hormone, AMH)

• 別稱：穆勒氏管抑制物質 (Müllerian-inhibiting substance, MIS)。
• 男性胎兒：
  • 由睪丸的塞托利氏細胞 (Sertoli cells) 分泌。
  • 功能：抑制穆勒氏管發育。穆勒氏管是女性生殖系統（子宮、輸卵管、上段陰道）的前驅構造。
  • 異常：若 AMH 分泌不足或其受體 (AMH receptor) 異常，穆勒氏管會持續發育，導致男性胎兒同時擁有男性和女性內生殖器官，稱為持續性穆勒氏管症候群 (Persistent Müllerian Duct Syndrome, PMDS)。
• 女性：
  • 由卵巢的顆粒細胞 (Granulosa cells) 分泌。
  • 功能：主要用於評估卵巢儲備功能 (Ovarian reserve)。AMH 數值越高，卵巢濾泡數量越多，對促排卵藥物反應可能越強。

雄性素過多症鑑別診斷

• 女性雄性素過多症狀：多毛、痤瘡、月經不規則、男性化等。
• DHEAS (Dehydroepiandrosterone sulfate)：
  • 幾乎完全由腎上腺皮質分泌。
  • 顯著升高 (>700 µg/dL) 強烈提示腎上腺來源的雄性素過度分泌，可能為腎上腺腫瘤或腎上腺皮質增生。
• 睪固酮 (Testosterone)：
  • 可由卵巢、腎上腺及周邊組織轉化而來。
  • 單獨升高無法明確區分來源。
• 影像學檢查：懷疑內分泌腫瘤時，電腦斷層 (CT) 或核磁共振 (MRI) 可用於腫瘤定位。

先天性腎上腺增生 (Congenital Adrenal Hyperplasia, CAH)

• 病因：最常見是 21-羥化酶 (21-hydroxylase) 缺乏。
• 病理生理機制：皮質醇 (cortisol) 和醛固酮 (aldosterone) 合成不足，雄性素 (androgen) 合成過多。
• 臨床表現：
  • 女性胎兒若有嚴重 21-羥化酶缺乏，會因雄性素過多導致外生殖器男性化，出現外陰性別不明 (ambiguous genitalia)。
  • 屬於女性假性陰陽人。
• 診斷：血中 17α-羥基丙酮 (17α-hydroxyprogesterone) 濃度顯著升高。
• 治療：補充缺乏的類固醇 (如氫化可體松 hydrocortisone)，抑制過多的雄性素分泌；補充鹽皮質素 (mineralocorticoid)。

多囊性卵巢症候群 (Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)

• 診斷標準：目前最廣泛使用 2003年鹿特丹共識會議 (Rotterdam criteria)。
• 診斷條件：需符合以下三項中的至少兩項，並排除其他類似疾病：
  1. 排卵功能異常：表現為寡經 (oligomenorrhea) 或無月經 (amenorrhea)。
  2. 雄性素過高：
     • 臨床表現：多毛症、痤瘡、雄性禿。
     • 生化表現：血中雄性素過高。
  3. 多囊性卵巢超音波影像：單側卵巢有 12 個或以上直徑 2-9 mm 的濾泡，或卵巢體積大於 10 mL。
• 注意事項：胰島素阻抗 (insulin resistance) 是常見伴隨問題，但非診斷PCOS的必要條件。
• DHEAS 表現：通常正常或僅輕微升高，不會有腎上腺巨大腫瘤。

其他雄性素過多來源

• 分泌男性素的卵巢腫瘤：睪固酮顯著升高，但DHEAS 通常正常。
• 庫欣氏症 (Cushing syndrome)：長期暴露於過量皮質醇所致，雖某些腎上腺腫瘤可能同時分泌皮質醇和雄性素，診斷需評估皮質醇水平。

原發性閉經 (Primary Amenorrhea)

• 定義：
  • 女性在13歲時沒有第二性徵發育。
  • 或在16歲時有第二性徵發育但沒有月經。
• 第二性徵發育：
  • 乳房發育 (Breast development)：主要受雌激素 (estrogen) 影響。
  • 腋毛、恥毛生成 (Axillary and pubic hair growth)：主要受雄性素 (androgen) 影響。

Kallmann 氏症候群 (Kallmann Syndrome)

• 特徵：
  • 嗅覺缺失 (anosmia) 或嗅覺減退 (hyposmia)。
  • 性腺功能低下症 (hypogonadotropic hypogonadism)。
• 病因：下視丘 (hypothalamus) 無法正常分泌促性腺激素釋放激素 (GnRH)。
• 影響：導致腦下垂體 (pituitary gland) 無法分泌足夠的促濾泡激素 (FSH) 和黃體生成素 (LH)。
• 荷爾蒙數值：
  • FSH 和 LH 偏低或正常。
  • 性荷爾蒙 (如雌二醇 E2 或睪固酮) 數值低。

原發性卵巢功能不足 (Primary Ovarian Insufficiency, POI)

• 別稱：早發性卵巢衰竭 (premature ovarian failure)。
• 定義：女性在40歲之前出現卵巢功能喪失，導致停經和雌激素缺乏。
• 診斷標準：
  • 40歲前停經至少 4 個月。
  • 伴有兩次血清濾泡刺激素 (FSH) 值達到停經後婦女的範圍 (通常 >25-40 mIU/mL)。
• 病因：多樣，包括遺傳因素 (如 X 染色體脆折症 FMR1 準突變)、自體免疫疾病、醫源性因素 (如化療、放療、卵巢手術) 和感染等。
• 特發性：許多情況下，即使詳細檢查，仍無法找到明確病因。

卵子發生 (Oogenesis)

• 胚胎時期：初級卵母細胞 (primary oocyte) 進入減數分裂I (meiosis I)，並停滯在前期 (prophase I)，此時細胞核稱為胚泡 (germinal vesicle, GV)。
• 青春期後排卵前：受黃體生成素 (LH) 高峰刺激，初級卵母細胞重啟減數分裂I。
• 標誌性事件：胚泡崩解 (GVBD, germinal vesicle breakdown)，即核膜溶解，標誌著減數分裂I的恢復。

卵巢過度刺激症候群 (Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS)

• 定義：試管嬰兒 (IVF) 療程中，卵巢對促性腺激素 (gonadotropin) 過度反應的嚴重併發症。特徵是卵巢腫大、血管通透性增加，液體滲漏至第三空間，引起腹水、胸水、電解質不平衡等症狀。
• 主要危險因子：年輕女性、多囊性卵巢症候群 (PCOS)、高基礎雌二醇 (estradiol, E2) 水平、高抗穆勒氏管荷爾蒙 (AMH) 水平、取卵數過多、注射 hCG 當天 E2 濃度過高、以及過去有 OHSS 病史。
• 預防策略：
  • 調整促性腺激素劑量：減少劑量以避免過度刺激。
  • 改變破卵針：在 GnRH 拮抗劑 (GnRH antagonist) 療程中，以 GnRH 促效劑 (GnRH agonist) 替代 hCG 作為破卵針，可避免 hCG 引起的 OHSS。
  • 延遲或取消胚胎植入 (Freeze-all)：若卵巢反應過度，將所有胚胎冷凍，待下次週期再植入，以避免懷孕後內源性 hCG 進一步加重 OHSS。
  • 藥物使用：Cabergoline (多巴胺促效劑) 可減少血管通透性，降低 OHSS 風險。
  • 減少胚胎植入數量：植入單一胚胎可降低多胎妊娠風險及 OHSS 嚴重程度。

懷孕期間黃體素來源

• 早期懷孕 (約前 7-9 週)：卵巢黃體 (corpus luteum) 分泌黃體素 (progesterone)，維持子宮內膜穩定，支持早期胚胎發育。
• 晚期懷孕 (約妊娠 8-10 週後)：胎盤 (placenta) 逐漸接管黃體素合成，成為主要來源，此過程稱為黃體-胎盤轉移 (luteal-placental shift)。胎盤合成黃體素能力強大，可滿足懷孕中後期需求。

婦科診斷與治療技術

子宮鏡檢查 (Hysteroscopy)

• 定義：利用內視鏡經陰道和子宮頸進入子宮腔，直接觀察子宮內膜及子宮腔結構。
• 主要用途：
  • 診斷和治療子宮腔內病變：
    • 子宮內膜息肉 (endometrial polyps)
    • 黏膜下子宮肌瘤 (submucous myomas)
    • 子宮腔沾黏 (intrauterine adhesions)
    • 子宮中隔 (uterine septum) 等子宮畸形
  • 探查異常子宮出血 (abnormal uterine bleeding) 和習慣性流產 (recurrent pregnancy loss) 的原因。
  • 作為試管嬰兒胚胎植入前對子宮腔的評估。
• 無法診斷範圍：輸卵管水腫 (hydrosalpinx)。診斷需藉助輸卵管攝影 (hysterosalpingography, HSG)、超音波 (ultrasound) 或腹腔鏡 (laparoscopy)。

子宮輸卵管攝影 (Hysterosalpingography, HSG)

• 定義：是一種評估女性不孕症原因的影像檢查，主要用於檢查子宮腔形態和輸卵管通暢性。
• 正常表現：顯影劑會順利填充子宮腔呈倒三角形，然後流經兩側細長的輸卵管，最終從輸卵管末端溢出到骨盆腔內，形成瀰漫性影像。
• 異常表現 - 輸卵管積水 (Hydrosalpinx)：
  • 定義：輸卵管遠端因發炎或感染（最常見是骨盆腔發炎性疾病 Pelvic Inflammatory Disease, PID）、子宮內膜異位症 (Endometriosis) 或過去手術史導致阻塞，使輸卵管內積聚液體而膨大。
  • HSG 表現：輸卵管遠端呈現囊狀擴張，形狀可能像香腸 (sausage-shaped) 或杵狀 (clubbing)。顯影劑無法從輸卵管遠端溢出到腹腔 (no peritoneal spill)，表示遠端阻塞。
  • 臨床意義：是導致女性不孕的重要原因之一，因為它會阻礙卵子與精子運輸，且積水中的液體可能對胚胎有毒性。

子宮內膜超音波影像特徵

• 子宮內膜在月經週期中會受到卵巢荷爾蒙（雌激素和黃體素）的影響，呈現不同的超音波影像特徵：
  • 月經期 (Menstrual phase)：子宮內膜脫落，影像上可見不規則、薄且回音不均的內膜，甚至有液體積聚。
  • 濾泡期 (Proliferative phase)：在雌激素作用下，子宮內膜逐漸增厚。早期內膜較薄，回音均勻；中期開始出現「三線徵」的雛形；晚期（排卵期前後）則呈現典型的**「三線徵」(triple-line sign)**，內膜厚度約 8-12 mm。
  • 排卵期 (Periovulatory phase)：此時雌激素達到高峰，子宮內膜呈現最典型的**「三線徵」**，為受精卵著床提供最佳環境。
  • 黃體期/分泌期 (Luteal/Secretory phase)：在黃體素作用下，子宮內膜進一步增厚，腺體分泌旺盛，回音變得均勻增強（高回音），中央線變得模糊或消失，內膜厚度可達 10-16 mm。
• 「三線徵」是判斷排卵期和評估子宮內膜接受性的重要指標。

人工生殖技術 (Assisted Reproductive Technology, ART)

• 定義：包含多種幫助不孕夫妻受孕的方法。

人工授精 (Intrauterine Insemination, IUI)

• 定義：將處理過的精蟲直接注入子宮腔內，以增加受精機會。
• 成功率影響因子：精蟲品質、女性年齡、卵巢功能、輸卵管通暢性及排卵時機。
• 精蟲數考量：清洗後具有活動力的總精蟲數 (Total Motile Sperm Count, TMSC) 低於 500 萬至 1000 萬時，IUI 成功率顯著下降。
• 懷孕率：單次 IUI 懷孕率約 10-20%。
• 雙次 IUI (Double IUI)：目前研究多未顯示比單次 IUI 能顯著提高懷孕率，通常建議在排卵前或排卵時進行一次即可。

刺激排卵療程 (Ovarian stimulation)

• 長療程 (Long protocol)：使用 GnRH 促效劑 (GnRH agonist) 進行垂體降調節，目的為抑制內源性促性腺激素分泌，預防卵泡過早黃體化或早發性 LH surge，使醫師能更好地控制卵泡發育。

生育力保存 (Fertility preservation)

• 對象：因癌症治療（如化療、放療）可能導致生育能力受損的患者。
• 方法：可在治療前冷凍卵子、精子或胚胎，以保留未來的生育機會。

單一囊胚植入 (Single blastocyst transfer)

• 目的：將一個發育到囊胚期的胚胎植入子宮，可有效降低**多胞胎（雙胞胎、三胞胎等）**的發生率，減少多胞胎妊娠帶來的母嬰併發症風險。

著床前基因篩檢與診斷

婦女更年期照護

荷爾蒙補充療法 (Hormone Therapy, HT)

• 效益：有效緩解更年期症狀（如嚴重熱潮紅）及預防骨質疏鬆症。
• 風險評估：開始治療前必須充分評估潛在風險。
• 潛在風險：
  • 靜脈血栓栓塞 (Venous Thromboembolism, VTE)：包括深層靜脈栓塞 (DVT) 和肺栓塞 (PE)，口服雌激素製劑風險尤為明顯。
  • 乳癌。
  • 子宮內膜癌 (若子宮未切除且單獨使用雌激素)。
• 適用對象：如 51 歲、停經半年、有嚴重熱潮紅影響生活且無慢性病者，可考慮使用，但需告知其風險。

醫療倫理與法律

安寧緩和醫療條例

• 末期病人無法表達意願時親屬代理簽署優先順序：
  1. 配偶
  2. 成年子女
  3. 父母
  4. 兄弟姊妹
  5. 祖父母
  6. 曾祖父母
  7. 一親等直系血親