麻醉科 - 特殊族群麻醉

神經外科麻醉

顱內血腫與顱內壓管理

• 顱內血腫 (Intracerebral Hematoma) 患者常伴隨 顱內壓 (Intracranial Pressure, ICP) 升高。
• 麻醉目標：
  • 維持 腦部灌注壓 (Cerebral Perfusion Pressure, CPP) 穩定。
  • 避免 ICP 進一步升高。
  • 確保腦部氧合。
• CPP 計算：CPP = 平均動脈壓 (MAP) - 顱內壓 (ICP)。
  • 目標：維持 CPP 在 60-70 mmHg 以上，以避免腦部缺血 (低於 60 mmHg 可能導致)。
• 快速順序插管 (Rapid-Sequence Intubation, RSI)：適用於需要快速建立氣道且有顱內壓升高風險的患者（例如頭部外傷），目的為迅速保護氣道並避免ICP進一步升高。

麻醉藥物對顱內壓的影響

• 禁忌藥物：
  • Ketamine：會增加腦血流量 (CBF) 及腦代謝率，導致 ICP 升高。在顱內壓升高風險高的患者，尤其是頭部外傷合併低格拉斯哥昏迷指數 (GCS)、高血壓或瞳孔不等大等顱內壓升高跡象者，需特別小心使用或避免。
• 理想誘導藥物：
  • 應具備快速起效、維持血壓穩定、且不顯著增加 ICP 的特性。
  • 例如：
    • Propofol：具有降低 ICP 的作用，但可能引起血壓下降，需謹慎使用。
    • Etomidate：血流動力學穩定，對 ICP 影響小，是頭部外傷病人常用的誘導劑。
    • Thiopental。
  • Lidocaine：可穩定細胞膜，有助於抑制插管時引起的血壓和 ICP 升高反應。

術後管理

• 維持氣管插管並使用 narcotics-based 麻醉輔以肌肉鬆弛劑。
  • 目的：控制疼痛、鎮靜、避免咳嗽，有助於穩定 ICP。

術後譫妄 (Post-operative Delirium)

定義與臨床表現

• 術後譫妄是一種術後併發症，其特徵為急性發作的意識混亂、注意力不集中、認知功能障礙。
  • 主要好發於高齡病患。

危險因子

• 高齡
• 術前認知功能障礙
• 視聽覺障礙
• 重大手術：特別是骨科、心臟、腹部手術
• 疼痛控制不良
• 術中低血壓
• 貧血
• 電解質不平衡
• 多重用藥
• 感染
• 肥胖：可能因阻塞性睡眠呼吸中止症 (OSA) 間接影響術後恢復。
• 糖尿病：可能導致多種器官併發症，增加術後風險。

術後肺部併發症預測

ARISCAT Score

• 包含七個風險因子，用於預測術後肺部併發症：
  • 年齡 ≥ 50 歲
  • 術前 SpO2 < 94%
  • 過去一個月內有術前呼吸道感染
  • 術前貧血 (Hb < 10 g/dL)
  • 特定手術切口位置
  • 手術時間 ≥ 2 小時
  • 緊急手術

產科麻醉與併發症

剖腹產全身麻醉藥物選擇

• 麻醉目標：確保母體安全，同時盡量減少對胎兒的影響。
• 常用藥物：
  • Succinylcholine：去極化型肌肉鬆弛劑，作用快速且時間短。雖會通過胎盤，但在母體血漿中迅速代謝，對胎兒影響小，為剖腹產快速誘導插管的常用藥物。

肩難產 (Shoulder Dystocia)

• 定義：胎兒頭部娩出後，前肩卡在恥骨聯合上方，導致分娩困難。
• 危險因子：
  • 胎兒體型較大 (如：巨嬰症)
  • 分娩過程困難
  • 肥胖
• 併發症：
  • 新生兒臂神經叢損傷 (Neonatal Brachial Plexus Injuries, NBPI) / 先天性臂神經叢損傷 (congenital brachial plexus injuries)：
    • 最常見且影響較大的併發症，指出生時因產傷導致臂神經叢受損，引起上肢功能障礙。
    • 原因：分娩過程中，胎兒肩部卡住或頸部和肩部受到過度牽拉或壓迫，導致支配上肢感覺和運動的臂神經叢受損。
    • 臂神經叢由頸椎神經 (C5-C8) 和胸椎神經 (T1) 的前支組成，支配上肢的感覺和運動。
    • 臨床表現：上肢無力或麻痺。
    • 早產兒因體重輕、體型小，發生肩難產及臂神經叢損傷的風險較低。
    • 治療與預後：大多數患者在物理治療和適當介入下，預後良好。

臂神經叢損傷類型比較

• 霍納氏症候群 (Horner's syndrome)：特徵為患側眼瞼下垂 (ptosis)、瞳孔縮小 (miosis) 和無汗症 (anhidrosis)，是因與 C8-T1 脊髓神經根伴行的交感神經纖維受損所致。

子癲前症 (Preeclampsia)

• 定義與診斷：
  • 懷孕特有的高血壓疾病，通常在懷孕20週後發生。
  • 診斷標準：
    • 過去血壓正常的孕婦，在懷孕20週後收縮壓 ≥ 140 mmHg 或舒張壓 ≥ 90 mmHg。
    • 合併蛋白尿 (尿蛋白 ≥ 0.3 g/24小時) 或其他器官功能障礙 (如血小板減少、肝腎功能異常、肺水腫、腦部或視覺障礙)。
• 併發症：
  • 增加腦出血、肺水腫、急性腎衰竭、肝功能異常、凝血功能異常等風險。
  • 嚴重者可能發展為子癲症 (Eclampsia)，引起癲癇。
• 藥物管理：
  • Magnesium Sulfate：
    • 預防和治療子癲症癲癇發作的首選藥物。
    • 具有神經保護作用和輕微的肌肉鬆弛作用。
    • 使用非去極化肌肉鬆弛劑時應減少劑量。
  • Methylergonovine：
    • 麥角生物鹼，強力促進子宮收縮。
    • 副作用為血管收縮導致血壓升高。
    • 禁用於高血壓或子癲前症患者。

胎心音監測 (Fetal Heart Rate monitoring, FHR)

• 胎心音監測是評估胎兒健康狀況的重要工具，分為三個類別 (Category I, II, III)。
• Category III (異常) 代表胎兒可能處於嚴重的缺氧或酸中毒狀態，需要立即處理。
• Category III 診斷標準：
  1. 基線變異性 (baseline variability) 消失 (absent) 且伴隨以下任一項：
     • 反覆性晚期減速 (recurrent late decelerations)
     • 反覆性變異性減速 (recurrent variable decelerations)
     • 胎心過緩 (bradycardia)
  2. 正弦波模式 (sinusoidal pattern)：通常與胎兒嚴重貧血或缺氧有關。

肥胖 (Obesity) 對呼吸生理的影響

• 肺容量改變：
  • 增加胸壁和腹部重量，限制橫膈膜活動。
  • 導致肺容量減少，特別是功能性肺餘量 (FRC) 和呼氣儲備容積 (ERV)。
• 呼吸模式調整：
  • 為維持足夠的氧合和二氧化碳排出，通常會增加呼吸頻率 (Respiratory Rate)。
  • 可能調整潮氣容積 (Tidal Volume)。
  • 導致每分鐘通氣量 (Minute Ventilation) 增加，以應對增加的代謝需求和呼吸功。
• 相關併發症：
  • 常伴有阻塞性睡眠呼吸中止症 (OSA)，進一步影響呼吸功能。

糖尿病 (Diabetes Mellitus, DM)

術前評估與術中管理

• 術前評估：
  • 糖尿病可能導致多種器官併發症，且常因症狀不明顯而被忽略，術前需仔細評估。
  • 糖尿病自主神經病變 (Diabetic Autonomic Neuropathy)：可能導致心血管不穩定 (如：無痛性心肌梗塞、姿態性低血壓)。
• 血糖管理：
  • 術中血糖控制目標：應控制在140-180 mg/dL，以減少感染、傷口癒合不良、腎臟併發症等風險。
  • 手術應激反應會釋放壓力荷爾蒙導致血糖升高，但250 mg/dL的血糖值過高。
  • 藥物調整：術前胰島素或口服降血糖藥物的使用，需根據手術類型和禁食時間進行調整，避免低血糖，同時維持血糖穩定。

心臟節律器 (Pacemaker) 病患之手術管理

術中電燒 (Electrocautery) 潛在風險

• 術中電燒產生的電磁波可能干擾心臟節律器功能，導致其誤判、抑制或重新編程。
• 即使放置磁鐵將節律器轉換為非同步模式 (asynchronous mode) (以固定頻率放電，不受心臟自身電活動影響)，仍無法完全避免電燒的干擾或危害。
• 電燒能量仍可能傳導至導線，造成節律器受損或功能異常，尤其對於較新節律器或使用雙極電燒 (bipolar electrocautery) 時，風險仍存。

術前與術中注意事項

• 術前評估：
  • 應評估節律器功能，並與心臟科醫師討論術中管理計畫。
• 術中監測：
  • 應密切監測心電圖和脈搏。
  • 關閉心電圖監視器上的濾波器以偵測節律放電波形。

重症肌無力 (Myasthenia Gravis, MG)

病理生理學

• 自體免疫疾病，破壞神經肌肉交界處 (neuromuscular junction, NMJ) 的乙醯膽鹼受體 (acetylcholine receptor, AChR)，導致功能性受體數量減少。

麻醉藥物反應

• 去極化肌肉鬆弛劑 (Depolarizing Muscle Relaxants) (如：Succinylcholine)：
  • 病人對其產生抵抗性，可能需要較高劑量才能達到效果。
• 非去極化肌肉鬆弛劑 (Nondepolarizing Muscle Relaxants) (如：Rocuronium, Vecuronium)：
  • 病人對其非常敏感，需要大幅減少劑量，否則容易造成肌肉鬆弛過度。

術中與術後管理

• 術中監測：應使用周邊神經刺激器 (peripheral nerve stimulator) 的 train-of-four (TOF) 模式來精確監測肌肉鬆弛程度，以避免術後殘餘肌肉麻痺 (residual paralysis)。
• 術後風險：重症肌無力病人術後發生呼吸衰竭的風險較高，需密切監測呼吸功能。

醫療倫理

推定同意 (Presumed Consent)

• 適用於病患因意識不清或其他原因無法表達意願，且無家屬可代為決策的緊急情況。
• 在此情況下，醫師應以病患的生命安全和最佳利益為最高考量，立即採取必要的醫療措施。