婦產科 - 妊娠併發症

婦產科疾病

產褥期併發症

產褥熱 (Puerperal Fever)

• 定義：產後 24小時 至 產後10天 內，口溫或耳溫/腋溫兩次測量 ≧ 38℃，且兩次測量間隔至少 6小時。

產後發燒常見原因

• 產後第一天最常見原因：脫水、乳房脹奶、肺不張 (atelectasis)。此時通常不是骨盆腔感染。
• 其次：生殖道感染 (如 子宮內膜炎，通常發生在產後 2-3天 或更晚)、乳腺炎、泌尿道感染、傷口感染。

產後子宮感染 (Postpartum Uterine Infection)

• 最常見類型：子宮內膜炎 (Endometritis)。
• 發生時機：通常發生在產後 2-3天 或更晚。
• 主要危險因子：剖腹產 (Cesarean Section)。
• 其他風險因子：長時間破水、多次陰道檢查、胎盤殘留、絨毛膜羊膜炎 (Chorioamnionitis)、貧血等。

乳腺炎 (Mastitis)

• 發生時機：通常發生在 哺乳期。
• 病因：乳房組織的感染和發炎。
• 最常見致病菌：金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)。
• 傳播途徑：通常經由嬰兒口腔傳播至 乳頭裂傷處。
• 特徵：通常是 單側 感染，很少兩側同時發生。

產後大出血 (Postpartum Hemorrhage, PPH)

• 定義：產後 24小時內 陰道生產失血量 > 500毫升，或剖腹生產失血量 > 1000毫升，或造成血行動力學不穩定。是產婦死亡的主要原因之一。
• 危險因子：肥胖亦會增加風險。
• 常見原因 (4個T)：
  • Tone：子宮收縮不佳 (Uterine atony)，佔70-80%，為最常見原因。
    • 主要危險因子：子宮過度擴張 (overdistention of the uterus)。
    • 導致子宮過度擴張的原因：多胞胎 (multiple fetuses)、羊水過多 (polyhydramnios)、胎兒過大 (macrosomia)。
    • 其他危險因子：產程遲滯或快速產程 (急產)、子宮肌肉疲勞 (如多次生產、長時間使用催產素)、絨毛膜羊膜炎 (chorioamnionitis)、子宮肌瘤、麻醉藥物 (如鹵化劑等吸入性麻醉藥物)、子宮翻轉 (uterine inversion)。
  • Trauma：產道撕裂傷 (子宮頸、陰道或會陰裂傷)。
  • Tissue：胎盤組織殘留 (胎盤滯留或胎盤碎片殘留)。
  • Thrombin：凝血功能異常。
• 治療：
  • 子宮收縮劑：
    • Oxytocin (催產素)：第一線藥物，刺激子宮收縮、壓迫血管，減少出血，預防和治療子宮收縮乏力引起的產後出血。
    • methylergonovine (Methergine) 等麥角生物鹼 (ergot alkaloids)。
      • 作用：有效治療子宮收縮乏力引起的產後出血。
      • 禁忌/注意事項：具血管收縮作用，會升高血壓。高血壓、子癇前症 (preeclampsia) 或 子癇症 (eclampsia) 患者禁用或需極度謹慎使用，以避免增加腦血管意外風險。
  • 血管內栓塞術 (Transarterial Embolization, TAE)：
    • 原理：透過導管將栓塞物質注入出血部位的血管，阻斷血流 達到止血效果。
    • 優勢：微創手術，可保留子宮及生育能力。
    • 子宮血液供應：主要來自子宮動脈，輔以卵巢動脈和陰道動脈的側枝循環。
    • 重要考點：栓塞子宮動脈通常不會導致卵巢壞死，因卵巢有獨立的血液供應。
  • 子宮畸形：雙角子宮 (bicornuate uterus) 是一種子宮畸形，可能增加早產、胎位不正或流產的風險，但通常不直接導致產後大出血，除非胎盤著床在分隔處導致胎盤滯留。

周產期心肌病變 (Peripartum Cardiomyopathy, PPCM)

• 定義：一種罕見但嚴重的疾病，主要影響左心室功能。
• 診斷標準 (通常根據美國心臟協會 AHA)：
  • 心臟衰竭 發生在懷孕最後一個月到產後五個月內。
  • 無其他可解釋心臟衰竭的原因 (如原有心臟病)。
  • 之前沒有確診的心臟病。
  • 左心室射出分率 (LVEF) < 45%。
• 病理生理：主要影響左心室，導致左心室擴張和收縮功能障礙，進而引起心臟衰竭症狀。右心室功能不良通常是繼發於左心衰竭，而非診斷 PPCM 的主要標準。

妊娠相關問題

胎盤早期剝離 (Placental Abruption)

• Couvelaire uterus (庫維勒子宮)：
  • 特徵：胎盤後方的血液廣泛滲入子宮肌肉層，導致子宮表面呈現藍紫色瘀血斑點，是嚴重胎盤早期剝離的特徵之一。
  • 處置：雖然外觀嚴重，但通常在胎兒和胎盤娩出後，子宮仍能有效收縮止血，很少需要子宮切除術，除非合併其他難以控制的嚴重出血或凝血功能障礙。

產程進展異常

• 產程拖延 (Protraction Disorders)：產程進展緩慢，主要發生在活動期 (active phase)。
  • 活動期擴張拖延 (Protracted Active-Phase Dilation)：子宮頸擴張速度慢於正常標準 (初產婦每小時 < 1.2公分，經產婦每小時 < 1.5公分)。
  • 活動期胎頭下降拖延 (Protracted Descent)：胎頭下降速度慢於正常標準 (初產婦每小時 < 1公分，經產婦每小時 < 2公分)。
• 產程停止 (Arrest Disorders)：產程完全沒有進展。
• 急產 (Precipitous Labor)：從規則宮縮開始到胎兒娩出，總產程在 3 小時內 完成。
  • 風險：
    • 產後出血 (PPH)：子宮收縮無力 (uterine atony) 為最常見原因，子宮短時間內劇烈收縮後可能因疲勞無法有效收縮止血。
    • 產道裂傷 (lacerations of the birth canal)。
    • 胎兒損傷 (fetal injury)。

流產 (Abortion)

• 定義：妊娠 20週前 或胎兒體重 < 500克 時的妊娠終止。
• 發生率：約 8-20% 的懷孕以流產收場。
• 症狀：妊娠 第一期 出現 腹痛 和 陰道出血。
• 危險因子：
  • 高齡產婦 (卵子品質下降，染色體異常機率增加)。
  • 曾有流產病史。
  • 流產或生產後太快再次懷孕 (建議間隔至少 6個月到1年)。
• 流產分類：
  • 先兆性流產 (Threatened Abortion)：有陰道出血，但子宮頸口關閉，胎兒心跳仍在。約一半孕婦可經適當休息和治療後繼續懷孕，不必然導致流產。
  • 無法避免的流產 (Inevitable Abortion)：有陰道出血和腹痛，子宮頸已開，胎膜破裂或有組織物排出，流產已無法避免。
  • 不完全流產 (Incomplete Abortion)：部分妊娠組織已排出，但仍有部分殘留在子宮內。
  • 完全流產 (Complete Abortion)：所有妊娠組織已完全排出子宮。
  • 過期流產 (Missed Abortion)：胎兒已死亡，但仍滯留在子宮內，沒有排出，子宮頸通常關閉，可能無陰道出血或其他流產症狀。超音波檢查可見胎兒心跳停止，胎兒大小與預計週數不符 (如 CRL 0.7公分約 7週大小，但已達 9週)。
  • 敗血性流產 (Septic Abortion)：流產合併子宮內感染。
• 第一孕期流產：指懷孕前 12週內 的流產。
  • 主要原因：約50-70%由胎兒染色體異常引起，其中最常見為三染色體症 (如唐氏症 (trisomy 21)、愛德華氏症 (trisomy 18)、巴陶氏症 (trisomy 13))。
  • 主要危險因子：母親年齡，隨著年齡增長，卵子老化，減數分裂不分離風險增加。
• 黃體素在早期懷孕的意義：
  • 黃體素 (progesterone) 在懷孕初期由卵巢黃體 (corpus luteum) 分泌，是維持子宮內膜穩定、支持胚胎著床和早期發育的關鍵激素。
  • 血清黃體素值 < 5 ng/mL：預示著懷孕無法存活 (nonviable pregnancy)，例如流產 (miscarriage) 或子宮外孕 (ectopic pregnancy)。
  • 正常早期懷孕黃體素值：通常會高於 10-20 ng/mL。

子宮外孕 (Ectopic Pregnancy)

• 定義：受精卵在子宮腔外著床。
• 分類：子宮頸懷孕 (Cervical Pregnancy) 是一種罕見但可能危及生命的異位妊娠，胚胎著床於子宮頸管內。
• 典型症狀：育齡女性若有月經延遲、陰道出血和下腹痛，高度懷疑。
• 初步診斷：懷孕試驗 (驗尿或驗血 β-hCG) 是最快速、簡單且最優先的檢查。
• 診斷線索：
  • β-hCG 數值與變化：
    • 正常早期懷孕 (約前 6-8 週)，血中 β-hCG 值在 48 小時內會上升至少 66% (理想情況是倍增)。若上升幅度不足，或甚至下降，提示懷孕可能異常 (如子宮外孕、流產)。
    • 陰道超音波通常在 β-hCG 值達到 1500-2000 mIU/mL 時，就能在子宮內看到妊娠囊。若 β-hCG 已達此閾值，但在子宮內外均未見妊娠囊，則應高度懷疑子宮外孕或不健康的子宮內懷孕。
• 危險因子：
  • 骨盆腔發炎 (Pelvic inflammatory disease, PID) 史：造成輸卵管損傷。
  • 輸卵管手術史。
  • 子宮內避孕器 (IUD) 使用。
  • 輔助生殖技術 (ART)。
• 臨床表現：
  • 破裂型：若出現下腹痛加劇、陰道出血，並伴隨休克生命徵象 (低血壓、心跳過速、臉色蒼白、頭暈、意識改變)，高度懷疑是子宮外孕破裂導致的內出血性休克。
  • 影像表現：CT或超音波上可見子宮外妊娠囊、輸卵管腫塊、以及大量腹腔積血（即腹腔血腫或大量積液）。
• 治療：
  • 藥物治療：Methotrexate (MTX)，適用於穩定型、未破裂且符合特定條件的子宮外孕，能抑制滋養層細胞生長，使妊娠組織萎縮。對於生命徵象穩定、沒有大量出血或感染的早期子宮頸懷孕，MTX 注射是首選，以避免手術風險並保留子宮生育功能。
  • 手術治療：
    • 輸卵管造口術 (Salpingostomy) 或 輸卵管切除術 (Salpingectomy)。
    • 對於生命徵象不穩定、有休克跡象的子宮外孕破裂出血病人，必須立即進行緊急剖腹手術止血，並同時輸血等支持性治療。輸卵管切除術是最直接有效的止血和移除病灶方法。腹腔鏡手術因可能影響血流動力學且止血速度較慢，不適用於此緊急情況。手術前禁食在緊急情況下生命優先，不能等待禁食時間。
  • 再次外孕風險：MTX 治療 與 輸卵管造口術 在未來再次外孕的風險上相似，主要與輸卵管損傷程度相關。

妊娠糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM)

• 定義：懷孕期間首次診斷出的葡萄糖耐受不良。
• 危險因子：肥胖 (Obesity) 會顯著增加胰島素阻抗的風險，使發生率大幅上升。
• 飲食管理目標：維持血糖穩定，同時確保母體和胎兒獲得足夠營養。
  • 碳水化合物：為主要能量來源，對胎兒生長發育至關重要，不能過度限制。應選擇低升糖指數 (low glycemic index) 的碳水化合物，並將其均勻分配在三餐和點心中。
  • 極低碳水化合物飲食：可能導致酮體產生，對胎兒有害，應避免。
• 對母親的影響：
  • 較易發生 子癇前症。
  • 高血壓。
  • 剖腹產率增加。
  • 未來罹患 第二型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM) 的風險增加 (約為一般人的7倍)。
  • 未來心血管疾病 (cardiovascular disease, CVD) 風險增加。
• 對胎兒的影響：
  • 巨嬰症 (Macrosomia)。
  • 肩難產。
  • 新生兒低血糖 (Neonatal hypoglycemia)：因母體高血糖刺激胎兒胰島素分泌過多，出生後高血糖源中斷所致。
  • 新生兒高胰島素血症 (Neonatal hyperinsulinemia)：可由臍帶血 C-peptide 值升高反映。
  • 高膽紅素血症。
  • 呼吸窘迫症候群。
  • 死胎 (Stillbirth)。
• 篩檢時機：
  • 高危險族群：第一次產檢時 篩檢。
  • 一般孕婦：妊娠 24-28週 常規篩檢。
• 治療：
  1. 首選：飲食控制、運動、胰島素。
  2. 口服降血糖藥物：Metformin 和 Glyburide 在懷孕期間可考慮使用。
• White Classification：用於妊娠糖尿病 (GDM) 的分類系統，根據發病時間、血糖控制方式和有無血管病變評估風險。
  • A類：妊娠期首次診斷的糖尿病。
    • A1：僅透過飲食控制即可良好控制血糖的妊娠糖尿病。
    • A2：需要使用胰島素或其他藥物才能控制血糖的妊娠糖尿病。
  • B類及以後：指懷孕前已患有糖尿病的孕婦，根據病程長短、有無血管病變進一步細分。
• 重要觀念：HAPO研究 指出，母體血糖值即使未達糖尿病診斷標準，只要越高，就與胎兒過度生長（導致出生體重過重）、剖腹產率增加、新生兒低血糖和高胰島素血症等多種不良妊娠結局有關。胎兒在子宮內長期暴露於高血糖環境，會刺激自身胰臟分泌過多胰島素。出生後，母體的高血糖供應突然中斷，但胎兒的胰臟仍持續分泌大量胰島素，導致新生兒血糖快速下降，造成低血糖。
• 產後追蹤：
  • 目的：篩檢是否已轉變為糖尿病或糖尿病前期 (prediabetes)。
  • 時機：產後4-12週 進行 75克口服葡萄糖耐量試驗 (OGTT) 或空腹血糖 (Fasting Plasma Glucose, FPG) 檢查 (ACOG與ADA建議)。
  • 長期建議：即使產後血糖正常，仍建議每1-3年定期篩檢血糖。

妊娠期肝內膽汁淤積症 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)

• 定義：懷孕特有的肝臟疾病，特徵是孕婦有皮膚搔癢（尤其手掌和腳掌），且無皮疹，並伴有肝功能異常。
• 病因：肝功能異常，主要是膽汁酸代謝異常。
• 診斷依據：孕婦血清中總膽酸 (total bile acids) 濃度升高，通常大於10 μmol/L。
• 對胎兒的風險與機制：
  • 早產。
  • 胎便吸入。
  • 胎兒窘迫。
  • 胎死腹中。
  • 高濃度的膽汁酸被認為是導致胎兒不良預後的主要原因，因其可穿過胎盤，直接對胎兒心臟、肝臟和肺部造成毒性，影響胎兒生理功能。
• 肝功能指標：
  • 總膽酸濃度：評估嚴重程度與預測胎兒風險最重要的指標。總膽酸濃度越高，胎兒不良結局風險越大。
  • 其他肝功能指標：如直接膽紅素、膽固醇、AST、ALT、鹼性磷酸酶 (ALP) 等，雖顯示肝功能異常，但它們主要反映肝細胞損傷或膽汁淤積的程度，與胎兒不良結局的相關性不如總膽酸顯著。
• 治療目標：主要目標是降低母體血清膽汁酸水平，以改善孕婦症狀並減少胎兒風險。

妊娠期高血壓疾病 (Hypertensive Disorders of Pregnancy)

• 妊娠高血壓疾病分類：

  1. 慢性高血壓 (Chronic hypertension)：懷孕前或懷孕 20 週前 診斷的高血壓，或產後 12 週 仍持續高血壓。
  2. 妊娠高血壓 (Gestational hypertension)：懷孕 20 週後 才出現高血壓，但沒有蛋白尿或其他器官損傷。
  3. 子癇前症 (Preeclampsia)：懷孕 20 週後 出現高血壓，合併蛋白尿或合併其他器官損傷 (如血小板低下、肝腎功能異常、肺水腫、腦部或視覺障礙)。
     • 危險因子：肥胖會增加發生風險。
     • 病理機轉：涉及胎盤功能異常，導致全身性血管內皮細胞受損 (systemic endothelial dysfunction)，引起血管痙攣 (vasospasm)、血管收縮物質增加、血管擴張物質減少，進而導致血壓升高、腎臟濾過功能受損。內皮細胞受損也會增加血管通透性，造成血漿從血管內滲漏到組織間隙，形成水腫，並活化凝血系統，導致血小板活化和血栓形成 (thrombotic microangiopathy)，進而造成器官缺血和功能障礙。由於血漿外滲，血管內的血容量 (intravascular volume) 反而會減少，導致血液濃縮 (hemoconcentration)，因此子癇前症患者通常是血容量不足 (hypovolemia) 或正常偏低。
     • 典型臨床徵候：高血壓、蛋白尿、全身性水腫 (尤其是下肢)。
     • 嚴重子癇前症 (Severe Preeclampsia) 診斷標準及併發症：
       • 多系統疾病，主要影響母體的血管內皮細胞，導致全身性血管痙攣和器官灌流不足。
       • 持續性高血壓 (收縮壓 ≧ 160 mmHg 或舒張壓 ≧ 110 mmHg)。
       • 蛋白尿顯著增加 (24小時尿蛋白 ≧ 5 克 或隨機尿液蛋白/肌酸酐比值 ≧ 0.3 或尿液試紙檢測 ≧ 2+)。
       • 器官功能異常：
         • 血小板減少 (< 100,000/μL)。
         • 肝功能異常 (肝酵素升高至正常值的兩倍，如 AST/ALT 增高，或伴隨右上腹痛/心窩痛，例如 HELLP syndrome)。
         • 腎功能惡化 (血清肌酸酐 > 1.1 mg/dL 或肌酸酐加倍，或寡尿)。
         • 肺水腫。
         • 新發生的腦部或視覺障礙 (如嚴重頭痛、視力模糊、視網膜病變)。
       • 胰臟功能異常不是其典型或主要併發症。
     • 重度子癇前症處理原則：
       • 穩定優先：通常會給予類固醇促進胎兒肺部成熟，並嘗試延後生產 48 小時。
       • 立即終止妊娠指徵：若出現母體或胎兒的危急狀況，則需立即生產以挽救生命，例如：
         • 母體：無法控制的嚴重高血壓、肺水腫、急性腎衰竭、HELLP syndrome 或其他器官嚴重受損。
         • 胎兒：胎盤早期剝離、持續性胎心音異常。
  4. 子癇症 (Eclampsia)：子癇前症患者出現癲癇發作 (seizure)。
     • 治療：硫酸鎂 (Magnesium Sulfate, MgSO4)：為治療重度子癇前症和子癇症的首選藥物，主要作用是預防和治療痙攣發作。
       • 作用機制：作為中樞神經系統抑制劑，降低神經肌肉興奮性。
       • 其他作用：雖有輕微降血壓和抑制子宮收縮作用，但非主要治療目的。
       • 特殊用途：在特定情況下 (如早產) 可用於胎兒神經保護。
  5. 慢性高血壓合併子癇前症 (Preeclampsia superimposed on chronic hypertension)：慢性高血壓患者在懷孕 20 週後，出現新的蛋白尿或原有蛋白尿惡化，或出現其他子癇前症的器官損傷表現。

• 妊娠期高血壓藥物治療：

  • 禁用藥物：
    • 血管張力素轉化酶抑制劑 (ACE inhibitors, ACEI)
    • 血管張力素受體阻斷劑 (angiotensin receptor blockers, ARBs)
    • 不良影響：會導致胎兒腎臟發育不良、羊水過少、胎兒生長遲滯，甚至胎兒死亡。
  • 安全降壓藥物：
    • 甲基多巴 (Methyldopa)
    • 拉貝他樂 (Labetalol) (腎上腺素受體阻斷劑)
    • 硝苯地平 (Nifedipine) (鈣離子通道阻斷劑)
    • 肼苯噠嗪 (Hydralazine) (血管擴張劑)
  • 其他考量：
    • 腎上腺素受體阻斷劑 (adrenergic-receptor blocking agents) 和鈣離子通道阻斷劑 (calcium-channel blocking agents) 在權衡利弊後，多數可在懷孕期間使用。

懷孕期主動脈狹窄 (Aortic Stenosis, AS)

• 病生理影響：主動脈狹窄 是一種固定性心臟流出道阻塞，患者的心臟無法有效增加心輸出量以應付懷孕時增加的生理需求 (母體血量、心跳、心輸出量皆會增加)。
• 治療：
  • 首要方式：藥物控制，例如使用 乙型阻斷劑 (beta-blockers) 來減緩心跳，增加心室填充分時間。
  • 侵入性治療：氣球擴張術 (balloon valvotomy) 雖在極端嚴重且藥物治療無效的情況下可能考慮，但因對母體和胎兒有風險 (如輻射暴露、早產、胎兒窘迫等)，不建議作為常規或第一線治療。

B型肝炎病毒垂直傳染預防 (HBV Perinatal Transmission Prevention)

• 對象：HBsAg 陽性 母親所生新生兒。
• 標準處置：出生後立即給予 B 型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 和第一劑 B 型肝炎疫苗 (HBV vaccine)。
• 時機：出生後立即。
• 作用機制：
  • HBIG 提供立即的被動免疫。
  • HBV 疫苗 刺激新生兒產生主動免疫。
• 重要性：垂直傳播 (mother-to-child transmission, MTCT) 是B型肝炎傳播的主要途徑之一。即使母親在懷孕期間接受抗病毒藥物治療以降低病毒量，此雙重保護措施仍是最有效且必要的策略。
• 高風險族群：若孕婦為 HBsAg 陽性 且 HBeAg 陽性，特別是病毒量 (HBV viral load) 超過 10^6 copies/mL (或 200,000 IU/mL) 時，新生兒感染B型肝炎的風險非常高。
• 加強預防：對於高病毒量的母親，建議在懷孕後期 (通常是28-32週後) 給予孕婦口服抗B型肝炎病毒藥物治療 (如 Tenofovir)，以降低母體病毒量。

肩難產 (Shoulder Dystocia)

• 定義：胎兒頭部娩出後，前肩卡在恥骨聯合上方，無法自然娩出的情況。此為產科急症。
• 處理手法：
  • McRoberts maneuver (麥克羅伯氏手法)
  • Suprapubic pressure (恥骨上加壓)
  • Woods corkscrew maneuver (伍茲螺旋手法)
  • Delivery of the posterior shoulder (娩出後肩)
• 禁忌：Fundal pressure (子宮底施壓) 會加劇胎兒卡住並增加損傷風險。

雙胞胎輸血症候群 (Twin-Twin Transfusion Syndrome, TTTS)

• 發生機制：發生在單絨毛膜雙羊膜 (monochorionic-diamniotic) 雙胞胎，因胎盤血管交通吻合，導致血液從一個胎兒流向另一個胎兒。
• 病理生理：
  • 捐贈者 (Donor twin)：血液流失，導致貧血、生長遲緩、羊水稀少 (oligohydramnios)。腎臟灌流不足，尿量減少。
  • 受贈者 (Recipient twin)：血液過多，導致紅血球增多症 (polycycythemia)、體液過多、心臟負荷過重、心臟肥大、水腫、羊水過多 (polyhydramnios)。腎臟灌流過多，尿量增加。

未足月早期破水 (Preterm Premature Rupture of Membranes, PPROM)

• 定義：妊娠 37週前 發生破水，且在陣痛開始前。
• 處理原則：
  • 預防感染：破水後感染風險大增，需給予廣效抗生素 (antimicrobials) 預防。
  • 促進胎兒肺部成熟：妊娠 24-34週 破水，給予皮質類固醇 (corticosteroids) 有助於胎兒肺部成熟，降低新生兒呼吸窘迫症候群 (respiratory distress syndrome) 風險。
  • 乙型鏈球菌預防：如果乙型鏈球菌 (group B streptococcal, GBS) 篩檢陽性或狀態不明，且有早產風險，需給予預防性抗生素。
  • 宮縮抑制劑 (tocolytics)：在 PPROM 的情況下，如果沒有宮縮，或宮縮不明顯，通常不建議常規使用。破水本身是感染的風險因子，延遲分娩可能增加感染風險，且宮縮抑制劑對預防早產效果有限，反而可能增加母體和胎兒併發症。僅在特定情況 (如爭取時間給予類固醇或轉院) 下才短期考慮。

絨毛膜羊膜炎 (Chorioamnionitis)

• 判斷依據：
  • 發燒 (體溫 ≥ 38.0℃)。
  • 心跳過快 (心搏率 > 100 bpm)。
  • 白血球升高 (WBC > 15,000/mm3)。
  • 羊水稀少 (超音波)。
  • 子宮壓痛。
  • 陰道分泌物有異味。
• 處理原則：一旦診斷，無論胎兒週數，都應立即給予廣效性抗生素治療，並考慮終止妊娠。此時不應延遲分娩，不應使用子宮鬆弛劑。

過期妊娠 (Postterm Pregnancy)

• 定義：妊娠週數超過 42 週。
• 併發症與風險：
  • 羊水過少 (oligohydramnios)：胎盤功能老化導致胎兒尿液生成減少，同時羊水吸收量不變，是最常見且重要的併發症之一。
  • 增加胎兒窘迫、臍帶壓迫、胎便吸入症候群等風險。

子宮頸閉鎖不全 (Cervical Insufficiency)

• 定義：指子宮頸在沒有子宮收縮的情況下，於懷孕中期或晚期無痛性地擴張，導致羊膜破裂、胎兒娩出而造成早產或流產。
• 診斷依據：
  • 病史：過去有多次懷孕中期流產或早產的病史，且這些事件發生時沒有明顯的子宮收縮或感染跡象。
  • 超音波檢查：懷孕中期（通常在 16-24 週）發現子宮頸長度縮短（一般定義為小於 25 mm），或出現子宮頸漏斗化 (cervical funneling)，即子宮頸內口擴張，羊膜囊向子宮頸管內膨出。
• 子宮頸環紮術 (Cerclage)：是一種手術，透過縫合子宮頸來加強其結構，以防止子宮頸過早擴張，適用於有子宮頸閉鎖不全風險的孕婦。
  • 適應症：
    • 病史性環紮 (History-indicated cerclage)：過去有 ≥3 次 自發性早產或懷孕中期流產的病史。
    • 超音波引導性環紮 (Ultrasound-indicated cerclage)：單胎懷孕，有一次或多次自發性早產病史，且在懷孕 24 週前 超音波發現子宮頸長度 <25 mm。
    • 身體檢查引導性環紮 (Physical exam-indicated cerclage)：懷孕中期發現子宮頸已擴張，羊膜囊可見或觸及。

急性腹痛與骨盆腔出血

• 鑑別診斷：年輕女性突發性劇烈腹痛，合併影像學上骨盆腔內大量出血，最常見的鑑別診斷包括：
  • 異位妊娠破裂 (Ruptured ectopic pregnancy)：育齡女性急性腹痛和腹腔出血的常見且危及生命的病因。CT或超音波上可見子宮外妊娠囊、輸卵管腫塊、以及大量腹腔積血（即腹腔血腫或大量積液）。
  • 卵巢囊腫破裂出血：如黃體囊腫破裂。
  • 急性輸卵管破裂出血 (Acute ruptured fallopian tube hemorrhage)：通常與異位妊娠破裂高度相關，或因其他原因（如感染、創傷）導致。影像表現與異位妊娠破裂相似。
• 影像學表現：
  • 腹腔血腫 (Intraperitoneal hematoma)：腹腔內有血液積聚形成的血塊，是急性出血的表現。
• 子宮內膜異位 (Endometriosis)：
  • 定義：子宮內膜組織生長在子宮腔以外的地方，是慢性疾病。
  • 出血表現：子宮內膜異位瘤（endometrioma，俗稱巧克力囊腫）可能破裂導致急性腹痛和出血，但其典型的CT表現通常是邊界清晰、內部密度較高的囊腫（含陳舊性血液），不常呈現明顯的活躍性顯影劑滲漏或如此劇烈的急性出血。單純的子宮內膜異位若無急性破裂出血，不會呈現劇烈急性出血影像。

卵巢腫瘤

卵巢畸胎瘤 (Ovarian Teratoma)

• 定義：是一種常見的卵巢生殖細胞腫瘤，起源於多潛能生殖細胞，可分化出人體各組織器官的成分。
• 最常見類型：成熟囊狀畸胎瘤 (Mature Cystic Teratoma)，又稱皮樣囊腫 (Dermoid Cyst)，通常為良性，好發於育齡期女性。
• 特徵性內容物：囊腔內常含有來自外胚層（如皮膚、毛髮、皮脂腺）、中胚層（如骨骼、軟骨、肌肉）和內胚層（如呼吸道或消化道上皮）的成熟組織。肉眼下看到毛髮和乳酪狀/油脂狀物質是其診斷的金標準。
• 臨床表現：可能無症狀，或因腫瘤過大、扭轉、破裂或感染而引起腹痛、噁心、嘔吐等症狀。
• 影像學檢查：超音波、CT或MRI常可見囊腫內有**脂肪、毛髮、鈣化（牙齒或骨骼）**等特徵，有助於術前診斷。

妊娠滋養層疾病 (Gestational Trophoblastic Disease, GTD)

• 定義：一組與懷孕相關的疾病，特徵是胎盤滋養層細胞異常增生。
• 分類：包括葡萄胎 (hydatidiform mole)、侵襲性葡萄胎 (invasive mole)、絨毛膜癌 (choriocarcinoma) 和胎盤部位滋養層腫瘤 (placental site trophoblastic tumor, PSTT)。
• 診斷與監測指標：
  • 大多數GTD患者的血中人類絨毛膜促性腺激素 (hCG) 會異常升高，是診斷和監測的重要指標。
  • 例外：胎盤部位滋養層腫瘤 (PSTT) 的 hCG 水平可能僅輕微升高或甚至正常，因為 PSTT 主要分泌人類胎盤泌乳素 (hPL)。
• 治療：
  • 低風險、未轉移的妊娠滋養層腫瘤 (GTN) 對化療的反應率非常高，通常單一藥物化療 (如methotrexate或actinomycin D) 即可達到治癒。
  • 預後：GTN 經化療治癒後，通常可以恢復正常的生育能力，且再次懷孕的預後良好。

懷孕婦女心跳停止急救原則

• 基本原則：與一般成人相似，但需考量懷孕特殊生理變化。
• 體位：為減輕子宮壓迫下腔靜脈，應將孕婦左側臥或將子宮推向左側 (left uterine displacement)。這可改善心臟回流，避免仰臥位低血壓症候群 (supine hypotensive syndrome)。
• 呼吸道管理：懷孕期間呼吸道黏膜水腫 (因雌激素和黃體素升高)，氣道管徑相對變小，插管時可能需選擇較小口徑的氣管內管 (endotracheal tube, ETT)。同時，孕婦胃排空延遲，有較高的吸入性肺炎風險。
• 電擊 (Defibrillation)：對胎兒影響小，救母優先。電擊劑量應與一般成人相同，不應減半。
• 誘導藥物：孕婦血容量增加，藥物分佈容積增大，但同時對藥物敏感性可能改變，因此誘導藥物劑量需謹慎調整，不會直接減半，而是根據臨床反應和體重進行調整。
• 藥物使用：與一般成人相同，不應有所保留。
• 緊急剖腹產 (Perimortem Cesarean Delivery)：若在心跳停止後5分鐘內未能恢復自主循環，應考慮實施，以減輕子宮對母體循環的壓迫並增加胎兒存活機會。

低血容性休克 (Hypovolemic Shock)

• 處理原則：
  • 快速補充體液 (IV fluids) 和 輸血 (blood transfusion)。
  • 監測生命徵象。
  • 給予氧氣 (O2)。
• 心律表現：竇性頻脈 (sinus tachycardia) 是身體對低血容性休克代償反應。
• 不適用治療：同步電擊 (synchronized cardioversion) 不適用於治療低血容性休克引起的竇性頻脈。

血管疾病

顱外頸動脈剝離 (Carotid Dissection)

• 定義：頸動脈壁內層撕裂，血液滲入管壁形成血腫，導致血管腔狹窄或形成假性動脈瘤。
• 好發族群：年輕或中年人。
• 相關病因：可能與輕微外傷或結締組織疾病有關。
• 治療目標：預防中風。
• 首選治療：藥物治療，包括抗凝血劑 (anticoagulants) 或抗血小板藥物 (antiplatelet agents)。
• 不適用治療：頸動脈內膜切除術 (carotid endarterectomy, CEA)。其主要適用於治療因動脈粥狀硬化 (atherosclerosis) 導致的頸動脈狹窄。

深部靜脈栓塞 (Deep Vein Thrombosis, DVT)

• 定義：指深層靜脈內形成血栓，常發生在下肢，表現為單側肢體腫脹、疼痛、發熱、膚色改變。
• 危險因子：
  • 懷孕：懷孕會導致高凝血狀態 (hypercoagulable state)、靜脈血流鬱積 (venous stasis) 和血管損傷 (vascular injury)，符合 Virchow's triad，增加血栓形成的風險。
• 臨床表現：
  • Homans sign 陽性（踝關節背屈時小腿疼痛）是DVT的經典體徵，但其敏感性和特異性不高，不能單獨作為診斷依據。
• 併發症：
  • 肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)：DVT最嚴重的併發症，當血栓脫落並隨血流進入肺部時可能危及生命。
• 診斷：
  • 金標準：壓迫式超音波 (compression ultrasonography, CUS)，能直接觀察靜脈內是否有血栓以及靜脈是否可被完全壓扁。
• 治療：
  • 抗凝血劑：懷孕期間，低分子量肝素 (low molecular weight heparin, LMWH)，例如enoxaparin，是首選的治療藥物，因為它不會穿過胎盤，對胎兒相對安全。

• 發生位置：左下肢因 May-Thurner syndrome（左髂總靜脈被右髂總動脈壓迫）的關係，比右下肢更容易發生DVT。

懷孕期間手術麻醉特殊考量

• 胎兒安全：最重要考量，應避免導致胎兒缺氧、酸中毒、早產或畸形的因素。
• 母體生理變化：懷孕會導致心血管、呼吸、消化等系統變化，麻醉時需特別注意。
• 通氣策略：
  • 避免高碳酸血症 (Hypercapnia)：在懷孕期間，高碳酸血症會導致胎兒酸中毒，對胎兒有害。因此，應盡量維持正常的二氧化碳分壓 (PaCO2)，不應採用允許性高碳酸血症策略。
  • 氣腹壓力：腹腔鏡手術建立氣腹時，應使用較低的氣腹壓力 (通常建議10-12 mmHg以下)，以避免壓迫子宮，減少子宮胎盤血流，降低胎兒缺氧風險。
• 手術體位：
  • 避免長時間仰臥位，或將手術台向左傾斜15度，以減輕子宮壓迫下腔靜脈，預防仰臥低血壓症候群。
  • 避免過度頭低腳高或頭高腳低姿勢，以免影響子宮血流和胎兒灌注。
• 胎心音監測：懷孕中後期 (通常20週以後) 進行非產科手術時，術中和術後持續監測胎心音，有助於及早發現胎兒窘迫和評估早產風險。

產科學

一、 產科敗血症 (Obstetric Sepsis)

• 定義：指懷孕或產後感染引起的全身性發炎反應，可能危及生命。
• 常見致病菌：
  • 革蘭氏陰性菌：大腸桿菌 (Escherichia coli)、肺炎克雷伯菌 (Klebsiella pneumoniae)、變形桿菌 (Proteus species)。常引起泌尿道感染或子宮內感染。
  • 革蘭氏陽性菌：A群鏈球菌 (Group A Streptococcus)、B群鏈球球菌 (Group B Streptococcus)、金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)、糞腸球菌 (Enterococcus faecalis)。
  • 厭氧菌：脆弱擬桿菌 (Bacteroides fragilis)。
  • 相對罕見病原菌：李斯特菌 (Listeria monocytogenes)，雖可導致孕婦流產、早產、新生兒敗血症，但作為「產科敗血症」的整體致病菌相對不常見。

二、 哺乳禁忌症

• 哺乳禁忌症主要考量為避免疾病傳染給嬰兒，或藥物對嬰兒造成危害。